2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。在第三届同济医院母胎医学大会暨2018年湖北省母胎医学最新热点研讨会上，重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授对该指南进行解读。


胎膜早破

一、指南更新背景


随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。


PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%～12%，是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。


为了与国际最新术语统一，本指南的标题（即PROM的标准术语）由“Premature Rupture of Membranes”改为“Prelabor Rupture of Membranes”，缩写仍为PROM。


二、PROM的危险因素


PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。


三、PROM的诊断方法


临床诊断  对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行，否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。


辅助检查  对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。


（1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。

（2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。

（3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。

（4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不能确诊。


若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。


四、PROM的临床处理


1. 足月PROM的管理


（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。


（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94～107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。


（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。


（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少12～18 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。


2. PPROM的处理


（1）推荐所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠<37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。


近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠≥34周的PROM应进行引产终止妊娠。


（2）妊娠<34周的prom孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠<34周的prom孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中pprom并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的prom，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，prom发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。


（3）妊娠<34周的prom孕妇采取期待治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁作为神经保护剂使用、抗生素的使用等。


宫缩抑制剂  宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂（B级证据）。


PPROM的宫缩常常因感染引起，若一味使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加了感染的几率，新生儿结局反而不佳。使用宫缩抑制剂可以短期（48～72 h）延长孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善围产儿的预后，反而可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。因此，宫缩抑制剂使用应适可而止，不应过度使用，以免出现妊娠>34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的状况。


糖皮质激素  孕周在24 0/7到34 0/7周之间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。


目前尚无证据支持在胎儿可存活前（<23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。


硫酸镁作为神经保护剂的使用  妊娠<32周的prom孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护（a级证据）。


抗生素的使用  胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠<34周的prom孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。


<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。


无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证据）。


五、总结推荐


A级推荐

（1）妊娠<34周的prom孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗。

（2）妊娠<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日。

（3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播。

（4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之间（甚至早至23 0/7周），7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。

（5）妊娠<32周的prom孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行神经保护。


B级推荐

（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。

（2）妊娠≥34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。

（3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。


C级推荐

因难以确保其安全性，不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。

【专家简介】漆洪波教授，主任医师，医学博士，博士生导师。重庆医科大学附属第一医院妇产科主任，重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任、教育部国际合作联合实验室“母胎医学实验室”及重庆市重点实验室主任、重庆市医学会围产医学专委会主任委员。


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