【学术看点】李环教授:女性盆底康复在妇产科的应用

作者:李环 单位: 来源: 编者:
2018-7-4 阅读

盆底支持组织包括骨盆、盆底肌和深层肌。正常育龄女性,一般骨盆不会发生变化,发生变化的是肌肉,肌肉在维系女性盆底功能方面起到巨大作用。女性的盆底肌肉,像吊床一样,承托和支持着膀胱、子宫、直肠和盆底脏器,参与控制排尿、排便、维持阴道的紧缩度、增加性快感等多项生理功能。


妊娠期盆底肌肉的长期重压和分娩时盆底肌肉的极度牵拉,不可避免的会造成盆底肌松弛、撕裂和缺陷,这是盆底疾病主要病因和独立影响因素。此外,肥胖、慢性咳嗽、长期负重劳动、腹压活动、腹部包块也是导致盆底功能障碍性疾病的主要危险因素。


盆底功能障碍性疾病(Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD)指盆底支持结构的缺陷 、损伤及功能障碍造成的多种疾病的总称,包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、性功能障碍、粪失禁和慢性盆腔痛。


在治疗盆底功能障碍性疾病过程中发现存在以下问题,对于肌肉松弛患者,即便使肌肉收缩、肌力加强,却无法改善症状,或者采用多种治疗手段后仍然无法加强盆底肌肉肌力。还有一些盆腔疾病难以精准定位在盆底肌肉上,如慢性盆腔痛,单纯治疗盆底肌肉并不能完全解决问题。因此,引出了盆腹动力和核心肌群的概念,主要指核心肌群异常、盆底肌与腹肌不协调,都会导致盆底功能障碍与盆腹动力功能障碍。北京大学深圳医院李环教授在本文中就“女性盆底康复在妇产科的应用”的相关问题给予全面讲解。


女性盆底康复


一、盆底功能障碍性疾病的诊治


盆底功能障碍性疾病的治疗手段包括物理康复治疗、手术治疗以及心理、营养和药物等治疗。其中物理康复治疗及手术治疗为主要的治疗手段。


(一)盆底功能障碍性疾病诊断


所谓精准治疗来源于精准诊断,因此精准化治疗前必须完成盆底功能障碍性疾病的诊断。


常规的诊断项目包括:妇科问诊及检查,专科问诊及检查(包括泌尿、生殖、性功能、肛肠及个体化检查);必要的化验室检查(强调LCT和HPV检查);必要的辅助检查(B超、MRI、造影检查)。LCT和HPV可排除宫颈癌,B超排除盆腔肿瘤,造影检查可以明确盆腔淤血综合征。


门诊手测肌力检查:以上基本检查基本完成后,还要做手测肌力检查。


盆底肌为横纹肌,由一类肌纤维(维持状态)和二类肌纤维(完成动作)组成,深层肌力测试分成一类肌检测和二类肌检测,浅层肌力试测也分成一类肌检测和二类肌检测,分别记录。


尿流率及必要时的尿动力检查:在完成门诊手测肌力检查后,患者需要前往盆底诊治中心行尿流率及必要时的尿动力检查,尤其是需要手术的患者。其可客观反映患者的尿流情况,了解其尿失禁、尿潴留的类型和严重程度。


机器检测的盆底肌力评估:相比手测,仪器检测盆底肌力,进行分级更为准确。


性功能检测:通过棉签实验、G点的确定及性反应生物反馈图形的解读配合性功能问卷的采集、性激素六项等一系列检查,可以了解患者是否有性功能障碍及严重程度。


肛肠动力检查:1)肛门平滑括约肌反射(RRAI);2)肛门横纹括约肌反射(RRSS);3)括约肌静息压;4)肛门最大收缩力检查;5)肛门持续收缩力检查;6)直肠敏感度检查;7)直肠最大容量检查;8)排便功能检查。通过检测了解患者是否存在便秘、粪失禁等排便功能障碍。


(二)盆底功能障碍性疾病治疗


经过一系列的检查诊断后,开始判断治疗方法。目前将物理康复治疗被推荐为一线方案,且必须个体化。


【物理康复治疗】


物理康复治疗主要有以下方法:

1、行为训练(Kegel运动) 是对盆底肌及盆腹核心肌群的训练;

2、盆底康复训练和手法按摩 是对盆底肌和神经主动和被动的训练;

3、循环治疗 作用于盆腹血管,促进血液循环;

4、负压机械按摩 改变盆腹细胞性状;

5、整体康复治疗。


1.行为训练(Kegel运动-肌肉主动收缩) 第一阶段:1)站立,双手交叉置于肩上,做憋尿的动作,即收缩盆底肌肉,用力夹紧,保持5-10秒钟,然后放松5秒,重复此动作20分钟以上。每天坚持3-4次。2)优点:此为简易的骨盆底肌肉运动,可以随时进行,在步行时、乘车时、办公室都可进行。3)要求运动的全程,尽可能保持腹部肌肉放松。第二阶段:1)平躺,双腿屈曲,收缩臀部的肌肉向上提肛;2)紧闭尿道、阴道及肛门(它们同时受到骨盆底肌肉支撑),此感觉如尿急,但是无法到厕所去,需闭尿的动作;3)保持盆底肌收缩5-10秒,然后放松5秒,重复此动作20分钟以上,每天坚持3-4次;4)在锻炼腹部肌肉收缩的同时,做收缩阴道的动作,使盆底肌更加加强。


经过100多年应用,发现凯格尔运动还存在一些弊病,因此,渐渐被盆底康复训练(神经肌肉修复)如低频电刺激、电子生物反馈、家庭功能康复器代替。


电刺激 可以使肌肉收缩,放置于阴道的电极通过不同频率的电流刺激强化盆底肌群,矩形脉冲电流刺激盆底肌,特别是肛提肌的支配神经,经神经反射增强盆底肌收缩,起到唤醒本体感受器,使肌肉被动锻炼,抑制膀胱逼尿肌收缩,镇痛和促进局部血液循环的作用。


生物反馈 是反复训练人的一种机能,是盆底肌的主动收缩能力的体现。通过阴道内的测压装置,使患者根据反馈信号学习调整阴道收缩力,指导患者识别特定肌群,提高盆底肌特别是肛提肌收缩能力,以达到对患者损伤的肛提肌进行治疗和修复,使患者提高肌力,收缩阴道,防止和治疗盆腔脏器脱垂,提高性生活质量的目的。通过生物反馈训练通常能很快取得效果,但是并非经过几次治疗就可以一劳永逸。因此,需要阴道哑铃继续维持。


家庭康复器(阴道哑铃) 放入阴道内,利用圆锥体的本身重量下垂作用,迫使阴道收缩,达到令会阴肌肉锻炼的目的。从小号到大号循序渐进(共5号),每天至少使用20分钟,需要带器完成行走、坐起、爬楼、甚至跳绳等日常动作,使用至治疗后3-5年或终生使用。


2.手法按摩(肌肉、神经修复) 是一种针对外阴疼痛十分好的治疗方法。需要找到肌肉的痛点,力度适中,由轻至重,由浅至深,以患者感觉舒适有热涨感为宜,每日一次,每次15-30分钟,需要长期坚持。


3.循环刺激(主要在于促进血液循环) 通过对盆腹腔血管及淋巴管平滑肌的刺激,使人体循环增加。


4.负压机械按摩(主要改变细胞的性状) 作用于纤维母细胞,刺激其产生胶原蛋白及弹性蛋白,加速胶原纤维与基质的合成,促进伤口愈合,改善皮肤弹性;作用于内皮细胞,改善通透性;作用于脂肪细胞,促进脂肪细胞的活动,减少脂肪储备,达到机体紧致和促进细胞的生长改善血管淋巴循环的目的,尤其适用于腹壁松弛伴肥胖的患者。


5.整体康复

中西医相结合的整体康复技术--力求达到人体的平衡。


【盆底康复训练治疗的疾病】


1、盆底脏器脱垂 为一种状态,发病的主要原因为盆底肌松弛(一类肌纤维肌力差),导致局部和整体盆底肌肉的松弛下坠。低频频率8-32HZ,波宽320-740us,每次治疗时间10-15分钟。


2、压力性尿失禁(SUI) 为一种动作,是由膀胱和/或括约肌机能障碍导致的尿液非自主性的流出而引起日常生活混乱,发病原因为盆底肌松弛(二类肌纤维肌力差),尿道移位。应用低频频率20-50HZ(我院常用50HZ),脉宽160-320us(我院常用250us),每次治疗15-20分钟(我院常用20分钟)。


3、性功能障碍 指女性个体不能参与她所期望的性行为,或其在性行为过程中不能得到或难于得到满足。病因为盆底肌松弛(一、二类肌纤维肌力不良的综合复杂表现)、心理作用等。需要注意的是,这类患者的个体化治疗十分重要。


4、粪失禁 指不能控制的肛门不自主排便和排气,病因为神经性原因、直肠畸形、直肠与肛门周围的盆底肌松弛(一类、二类肌纤维肌力差),其中盆底肌松弛引起的粪失禁治疗效果较好,采用的治疗程序也需要个体化。


5、慢性盆腔痛 其病因包括炎症、粘连等因素导致的下腹疼痛,肌筋膜损伤导致的局部或放射性疼痛,各种原因造成的盆腹器官或部位长期慢性的疼痛。物理康复治疗机理为病因治疗的同时予放松程序镇痛和神经刺激止痛等治疗方法。选择1HZ,270us的内咖肽程序,主要为减张、放松、镇痛,给予80HZ,120us的电刺激,为tens电流神经刺激止痛,每次治疗30分钟,每月治疗10次,共3个月为一疗程。


6、其他类型的尿失禁 除以上经典的盆腔功能障碍性疾病外,临床上还有一些其他情况,如分娩后尿失禁、膀胱过度活动症、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、脱垂引起的尿失禁等其他类型的尿失禁,其中膀胱过度活动症(OAB)和急迫性尿失禁(UUI)是临床常见疾病,其主要病因为二类肌纤维肌力差和逼尿肌过度活跃。因此,其治疗程序可从这方面着手。


7.尿潴留 是一种令临床困扰的疾病,如产后尿潴留、宫颈癌术后尿潴留等。究其原因主要为两种,一是炎症、疼痛引起的肌肉紧张导致的膀胱逼尿肌乏力,二是神经手术损伤导致。因此可对因选取相应治疗,疼痛引起者,选用内啡肽程序,放松、镇痛,神经损伤者选择电刺激神经修复,一般都能取得很好的效果。


8.便秘 主要指排便次数减少,每3-4天1次或更长。该类患者更多需要饮食的控制,物理康复治疗一般能取得效果,但需要首先排除器质性便秘。一般将两电极粘贴在升结肠、横结肠、降结肠区域,以电刺激腹壁在肠蠕动过程中收缩,采用85 Hz,250 us的电流,电刺激每次15-20分钟,每日1次,每疗程5-10次。


9.产后 妇女一生当中经历妊娠和分娩,难于避免损伤。因此,产后女性属于特殊群体,病因为独立的影响因素,其症状涵盖盆底功能障碍的几大症状,如尿失禁,器官脱垂,粪失禁,性功能障碍,慢性盆腔疼痛。此外,还有以下的不适、疾病。


(1)产后疼痛 治疗方法主要为阴道按摩配合电刺激内啡肽程序治疗。


(2)腹直肌分离 孕前腹直肌为两条闭合的肌肉,孕期腹直肌分离,理论上讲,产后腹直肌应恢复至原位,然而,事实并非如此。临床认为产后8周内腹直肌间距在2cm内为正常,但实际上大多数产后妇女难以恢复至这种状态,甚至有些产后女性的腹直肌分离间距达十几以上公分。由此可带来腰酸背痛、胃受凉、体型改变等问题。仿生物电超声电刺激针对腹直肌分离及腹部肌肉松弛,通过改善内部血液循环,达到增强和恢复腹部肌肉和内脏肌肉的肌力,塑型,使腹部平坦,皮肤紧致,淡化妊娠纹。缓解因腹直肌分离所致的慢性盆腔疼痛,肠功能异常,后背部疼痛等相关症状。一个疗程10-20次,每次40-50分钟,含仿生物电超声血动力激活及血动力加速,无痛,安全,舒适。


(3)产后耻骨联合分离 正常人耻骨联合处间隙为4-6mm,孕期可增宽2-3mm,一般认为耻骨联合进一步增宽或错位就会引起症状,表现为耻骨联合疼痛。严重者需制动,轻-中度患者可止痛药物加电刺激治疗配合动作训练。


(4)剖宫产术后瘢痕 很多时候,瘢痕会带来皮肤瘙痒、疼痛问题。因此,瘙痒和疼痛是首先需要解决的问题,一般采用负压机械按摩治疗。机理为通过机械按摩方式刺激纤维母细胞,增加人体胶原蛋白和弹性纤维蛋白的含量,优化结缔组织结构,促进组织去纤维化及消除瘢痕。该治疗一共10-20次,每次40分钟。


(5)塑身——整体康复治疗 包括两种人群:一是产后臃肿,全身及局部肿胀,属于水肿,首选仿生物电超声电刺激血液循环脱水,然后配合负压机械按摩治疗塑身。二是产后肥胖,其治疗以减肥为主,先负压机械按摩治疗,然后配合仿生物电超声电刺激循环治疗。


10.妇科

随着对盆底康复机理的深入理解和研究,我们发现很多妇科疾病也可以治疗,有国外成熟的技术,也有我国自行探索进行的治疗,并证明有效,且得到国外同行的认可和赞誉。


(1)外阴上皮内非瘤样病变的循环治疗 病因为外阴血液循环障碍,采用平滑肌电刺激原理进行治疗。电极片贴至双足背远端、双侧股动脉处及腹主动脉位置,同时阴道内置探头。选择血动力启动和加速程序,治疗时间40分钟,每天一次,15次为一疗程。


(2)薄型子宫内膜增厚(国内开展的新项目) 杨冬梓教授团队最早开展此方面的研究,其物理康复治疗机理为通过使用程式控制生物电流刺激盆底肌肉或神经,提高神经兴奋性,诱导盆底肌肉收缩,间接增加子宫内膜血流灌注,从而促进子宫内膜生长,改善内膜容受性。我院在用电刺激治疗非雌激素依赖性子宫内膜菲薄方面进行研究,并取得成果。


(3)个体化治疗(我院开展的新项目) 此外,我院还开展了腹直肌仿生物电超声电刺激+负压机械按摩治疗、不良妊娠术后的子宫内膜营养治疗和多囊卵巢综合征的辅助治疗。


不良妊娠术后子宫内膜营养治疗 不良妊娠包括早期妊娠胚胎停育、异位妊娠,尤其是剖宫产切口部位瘢痕妊娠。其病因为盆腔炎症、宫内环境不佳(子宫血液循环差)。治疗手术为清宫、异位妊娠手术,特别是剖宫产切口部位瘢痕妊娠的B超监护下清宫及薄弱部位缝合加固定术。手术后需要进一步治疗,预防再次发生不良妊娠,包括切口部位的消炎和子宫内膜的营养,主要为30次治疗,第一个10次为抗炎程序,第二个10次为抗炎加子宫内膜增厚程序,第三个10次为子宫内膜营养程序。目前这方面的研究已经取得一定成果。


多囊卵巢综合征的辅助治疗(减肥) 主要采用饮食控制+体育锻炼+仿生物理治疗的方法,监测患者治疗前后的体重、腰围、臀位及相关血清学指标。研究中对照组采用饮食控制和体育锻炼的治疗方法。研究结果显示去脂仿生物理治疗可作为肥胖型多囊卵巢综合征的辅助治疗方法,具有安全简便的特点,并且降低患者的腰臀比,改善腹型肥胖的体型。


二、现状及前景展望


女性盆底功能障碍性疾病的物理康复治疗在国内的起步和发展走过了一条从认识到实践到再认识的过程,在这个过程中,我们不断完善治疗方案,力求达到更好的效果,同时也获得了属于中国人的数据。对我们的研究和进一步发展提供了依据。然而“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”,希望在求索的道路上,有你、有我、有大家!


【专家简介】李环,女,硕士研究生导师,北京大学深圳医院妇产科主任医师,北京大学医学部博士研究生副导师,北京大学深圳医院盆底诊治中心临床负责人,中国研究型医院协会妇产科专业委员会盆底专业组副组长,中国整形美容协会女性生殖整复分会理事,中国医促会妇儿医疗保健分会委员,中华预防医学会妇女保健分会盆底防治学组成员,中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会盆底健康医学联盟理事;广东省电生理委员会副主委,广东省整形美容协会女性生殖整复分会副主任委员,广东省女医师协会盆底功能障碍专委会副主任委员,广东省医师协会妇产科医师分会第三届委员会普通妇科专业组成员,广东省泌尿生殖协会盆底学分会常务委员,广东省医学会盆底专业组成员,广东省优生优育协会第五届理事会专家委员会委员暨盆底康复与产后保健委员会委员,深圳市医学会第六届妇产科专业委员会盆底专业组副组长,深圳市医学会第六届妇产科专业委员会委员,《罕少疾病杂志》编委吴阶平医学基金会罕少疾病医学部委员。从事妇产科临床、教学和科研工作28年,发表专业论文30余篇,其中,SCI文章3篇,完成及在研国家级、省级、市级课题多项,获得成果鉴定一项及技术专利三项,获得全国妇幼健康科学技术奖二等奖一项,深圳市科技进步二等奖一项。


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