姚书忠教授谈内异症:病灶完全清除可实现 技巧与评估是关键

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-6-15 阅读

【编者按】子宫内膜异位症是一种常见的妇女疾病和“现代病”。顾名思义,子宫内膜异位症就是本来长在子宫腔内的子宫内膜组织“跑”到子宫腔以外的地方,因而造成的疾病。根据调查,患者中80%有明显的痛经,50%不育,影响妇女的健康和生活质量。子宫内膜异位症虽然并不是肿瘤,却被称为一种妇科“良性癌”,这与其具有植入性以及难以治愈的特点有关。随着微创技术的发展,越来越多的子宫内膜异位症患者选择腹腔镜下手术治疗,GnRH-a常常被用作术前预处理及术后预防复发。2015年6月25日在广州举办的第三届中欧妇科内镜高峰论坛大会上,中国妇产科在线采访到中山大学附属第一医院妇产科姚书忠教授,请他就本届妇科内镜高峰论坛的特点、腹腔镜下子宫内膜异位症手术特点、GnRH-a药物治疗的作用等一些具体问题做了详细的讲解。姚教授提出,子宫内膜异位病灶不是不易切除干净,而是我们愿不愿意切除干净。其实子宫内膜异位症手术即使会出现并发症,也是能够处理好的,相比于并发症的发生与取得好的治疗效果来讲,病灶的彻底切除、达到好的治疗效果远比可能出现的并发症重要。GnRH-a一般只用于控制症状,改善患者生活质量,减轻疼痛,延缓复发。


中国妇产科在线:尊敬的姚教授您好!非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。首先祝贺大会取得圆满成功,2013年,由欧洲妇科内镱学会与中山大学附属第一医院联合举办的“中欧妇科内镱高峰论坛”成功落户中国,影响非凡。对于中国妇科内镜技术的发展起到了极大地推动和促进作用。想请您对过去的两届会议做个回顾,并对本届会议的精彩亮点予以点评。

姚书忠教授:过去15年,我们共办了15次的腔镜培训班。一直以来,我们想创建一些国际品牌的会议,于是我们找到欧洲妇科内镜学会,沟通后他们很感兴趣,决定在2013年把欧洲内镜的区域性会议设在广州召开,由欧洲妇科内镜协会主席Rudi campo教授率领6位专家参加了我们的会议,带来了国外专家宝贵的手术经验。自那以后,我们想将这个国际性会议继续下去, 因此我们把会议名称更名为“中欧妇科内镜高峰论坛(sino-european summit of gynecological endoscopy,SESGE)”,目的在于集结欧洲和中国在妇科内镜技术以及肿瘤学方面非常优秀的专家,为广大学员传经解惑,介绍经验和最新进展,提高学员水平。

本届会议内容有一些创新,中山大学第一附院在华南地区率先安装了机器人手术系统,所以这次会议中我们有机器人腹腔镜手术转播,完成了机器人腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术及阴道骶骨固定术,这是以前会议没有的。另外,网络技术的发展,使我们有可能将不同城市、不同医院的手术集中转播到大会现场,供大家学习。本届会议,我们从北京协和医院、首都医科大学朝阳医院转播了四台手术,老师们精彩的手术技术,使广大参观者叹为观止,起到了非常好的效果,这也是本届会议一个非常好的创新。


中国妇产科在线:您在6月26日演示的腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除术做得干净漂亮,获得了现场医生包括很多专家的一致好评,想请您仔细的分析一下该例手术的要点和您的心得。

姚书忠教授:子宫内膜异位症是一个很古怪的疾病,是具有癌肿浸润生长特性的良性疾病,可以侵犯多个器官,引起相应器官的功能障碍,如侵犯肠管、引起肠管狭窄与梗阻、侵犯输尿管、引起输尿管梗阻与肾脏积水。其基本病理改变是异位的子宫内膜形成一个病灶,引起一些症状,而子宫内膜异位症的治疗原则是以病灶切除为基础。在当天的腹腔镜手术中,我们演示的是累及肠管的病灶切除,患者已有不全肠梗阻的表现,在术中我们看到病灶以上肠管扩张很厉害。子宫内膜异位症既然有病灶存在,病灶切除就是一个关键,所以我们几乎把患者所有的异位病灶包括阴道直肠隔、肠道的异位灶都清除干净,而且做了肠段切除+吻合术。


中国妇产科在线:深部浸润型子宫内膜异位症手术治疗会遇到病灶不易切除干净的问题,如何在术前做到完善的评估?对于侵犯各器官的DIE,如何在手术决策时权衡好手术效果与安全性的问题?

姚书忠教授:子宫内膜异位病灶不是不易切除干净,而是我们愿不愿意切除干净。如果大家掌握了基本的手术技能,子宫内膜异位病灶是可以切除干净的,如果不需要保留子宫,更能够切除干净。遗憾的是患者都希望保留子宫,所以,可能会有遗漏。但是如果手术技术过关的话,病灶切除干净完全可以达到。现在所说的子宫内膜异位病灶不易切除干净,是因为没有人愿意冒风险去做。子宫内膜异位病灶呈浸润性生长,深位于盆腔底部,紧邻子宫、肠管,甚至累及这些脏器,在手术中稍一不慎就会引起相应器官的损伤及并发症,如果未做到充分的估计与准备,一旦出现会让术者措手不及,因此,很多人不愿意去彻底切除病灶。但如果不将病灶切除,患者面临的不是复发,而是治疗不彻底。所以,临床上最重要的是术前评估,判断能否做到彻底切除。如评估手术困难,就不要去做,寻找更有经验的医师进行下一步治疗。

子宫内膜异位症手术有时简单,有时复杂,简单者妇科医师可以独立完成,复杂时就得相关专科配合完成。其实子宫内膜异位症手术即使出现并发症,也是能处理好的。相比于并发症的发生与取得好的治疗效果来讲,病灶的彻底切除、达到好的治疗效果远比可能出现的并发症重要。另外,不彻底切除病灶,患者症状会依然存在,因此,要在尽可能的情况下彻底切除病灶,达到良好的治疗效果。


中国妇产科在线:指南针对DIE,主要介绍了手术治疗,对有生育要求或其他因素而排斥手术治疗的年轻患者,可否进行试验性药物治疗? GnRH-a药物怎样用于DIE患者?

姚书忠教授:子宫内膜异位症可能是为数不多的既可用药物治疗,又可用手术治疗的良性疾病,是雌激素依赖性疾病,GnRH-a可以用于子宫内膜异位症的治疗。药物治疗达到的治疗效果是控制症状,激素的抑制——月经的停止——症状的消失是药物治疗的最大特点。但药物治疗不可长期使用,费用及副作用等都是患者所不能接受的。年轻患者,不可能长期使用这类药物,但是可以用药物控制症状,改善生活质量。因此,GnRH-a一般只用于控制症状,改善患者生活质量,减轻疼痛,延缓复发。


中国妇产科在线:子宫内膜异位症具有高复发的特点,为避免复发,除了对手术病灶清除干净,术后如何合理使用药物?术后患者的管理如何实现个体化?

姚书忠教授:其实,子宫内膜异位症确实是一种不可能避免复发的疾病,复发率高达20%。尽管有复发可能,我们还是以手术治疗为首选,药物在预防复发中应用的作用是延缓复发,而不是杜绝复发。


中国妇产科在线:以下为中国妇产科在线会员提出的问题,请您简要解答。

1)对于年轻、未孕,双侧多发小巧囊,如何处理及术后长期管理?

姚书忠教授:这是一个很好的问题。年轻女性,如果是已婚,我们建议她积极地妊娠、生育;如果未婚而有生育条件,要鼓励结婚,尽早完成生育。因为子宫内膜异位症是一个慢性病,易复发,干扰患者的生育功能。如果患者无生育机会,要看子宫内膜异位囊肿的大小,指南规定,>4cm的子宫内膜异位囊肿应该手术治疗,术后应用药物延缓复发,但一定要尽快生育。

2 )内异症疼痛是否有昼夜程度不同的现象报告?有何机制?

姚书忠教授:这个暂时还没有研究报告。

3 )对于年轻,有生育要求的卵巢子宫内膜异位囊肿患者建议彩超引导下穿刺,但穿刺是否会引起囊液外溢导致术后盆腔粘连?能否影响怀孕?

姚书忠教授:如果首次诊断子宫内膜异位囊肿,原则上不建议穿刺,应该选择手术治疗。手术的目的是:

第一、祛除病灶,改善盆腔环境,提高患者生育机会。子宫内膜异位囊肿术后40%-50%的患者能自然受孕;

第二、明确诊断。因为术前我们不能排除卵巢恶性肿瘤的可能。至于穿刺是否会引起囊液外溢导致术后盆腔粘连及能否影响怀孕的问题,由于引起不孕的原因很多,粘连只是一方面,因此不能过分担心这方面的问题。

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