慢性盆腔痛

      【专家简历】贺豪杰，主治医师，医学博士，北京大学第三医院。1995-2002年就读于华西医科大学七年制，2002-2004年华西第二医院妇产科工作，2004-2007年就读于北京协和医院获博士学位，2007年-今北京大学第三医院工作，目前担任妇科主任助理，发表SCI1篇，在核心期刊发表论文多篇, 并多次在全国妇产科年会大会发言，获发明及实用新型专利各一项，参与编写：《女性盆腔器官脱垂手术治疗学》，参与完成国家自然科学基金1项。研究方向：慢性盆腔痛，妇科肿瘤，女性盆底功能障碍性疾病等。


 慢性盆腔痛发病率

     育龄期妇女中子宫内膜异位症的发病率为10-15%，占妇科手术的30-40%，子宫内膜异位症可导致四大问题：痛经与盆腔痛（占70-80%）、不孕、复发。子宫内膜异位症疼痛表现形式有周期性经期疼痛、性交痛、排尿异常（疼痛与尿频）、持续至非经期的盆腔疼痛。

慢性盆腔痛（CPP）是指位于骨盆腔的包括下腹部、腰骶部、臀部、会阴部、阴道部以及排尿的疼痛。妇科原因导致的慢性盆腔痛占20-30%左右，其中绝大部分为子宫内膜异位症引起。国外研究显示，61%的慢性盆腔痛没有明显症状，80%的慢性盆腔痛患者容易被误诊为子宫内膜异位症，真正由于子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛只占20%左右，30%的慢性盆腔痛是由于膀胱原因导致。国外的一项基础研究发现把子宫内膜种植在小鼠的大网膜上，小鼠发生了子宫内膜异位症，并伴有尿急、尿频的泌尿系统相关症状，这可能提示，子宫内膜异位症往往伴有膀胱的问题。

2005年，国外学者提出慢性盆腔痛“双胞胎理论“，指出同时合并有子宫内膜异位症和间质性膀胱炎的患者，在慢性盆腔痛的患者中占65%；2006-2007年，又提出慢性盆腔痛”三胞胎理论“，指出慢性盆腔痛存在三大病因子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、阴部神经痛并存的情况。据统计2012-2016年北医三院慢性盆腔痛门诊因阴部神经痛进行阴部神经阻滞的患者37例，其中11例（30%）合并与排尿相关疼痛，17例有痛经或/和查体时子宫后壁、宫颈后方触痛性结节（45.9%）。因此，在针对子宫内膜异位症引起的疼痛治疗同时，要分析是不是合并膀胱相关疼痛以及阴部神经痛，治疗时不单单应用治疗子宫内膜异位症的手术、药物、神经阻断的治疗，还要包括针对间质性膀胱炎以及阴部神经痛的治疗。

  

   子宫内膜异位症的治疗

     子宫内膜异位症以手术治疗为一线治疗，包括保守性手术（内异症病灶切除术）、半根治、根治性手术，腹腔镜手术为首选。经手术治疗后70%的患者疼痛症状有所缓解，但术后疼痛年复发率在10-20%之间，疼痛与内异症粘连及病灶部位的相关性尚不明确。较多文献认为疼痛与深部子宫内膜异位症，尤其是DIE侵润深度有关。缓解内异症疼痛可用药物治疗，包括非甾体抗炎药物治疗、孕激素及避孕药、GnRHa、曼月乐环等。但总体来讲，治疗子宫内膜异位症疼痛的药物种类虽多，停药后疼痛复发率高，用药时间大多数小于6个月。关于非甾体类抗炎药物治疗子宫内膜异位症相关疼痛的研究不多，一个小样本随机对照研究：24例非甾体类抗炎药物治疗子宫内膜异位症相关疼痛，治疗效果不明确，但是研究显示，副作用效果也同样不显著。关于达那唑治疗子宫内膜异位症相关疼痛的研究显示，达那唑治疗子宫内膜异位症相关疼痛有效，相对来说作用时间长，但副作用也同样很显著，如高雄激素表现及肝功能的损害等。口服避孕药经济便宜，可以长期应用，减轻疼痛，控制疾病进展，可作为EM疼痛的经验治疗（缺乏腹腔镜诊断依据）。2009年一项数据分析，比较了口服避孕药和GnRHa在治疗子宫内膜异位症相关疼痛中的效果，结果显示：口服避孕药组痛经减轻，GnRHa无月经，停药六个月后痛经的缓解程度二者无差异，性交痛均有所减轻，二者之间无明显差异，但各自有各自不同的副作用，GnRHa治疗组出现雌激素降低的表现，口服避孕药组有体重的增加、头痛等表现。2010年美国妇产科协会（ACOG）内异症指南有关避孕药的推荐，对于有内异症和痛经患者口服避孕药是有效的，并且和昂贵的治疗方案具有相当的疗效（B级），长期（至少24个月）口服避孕药的应用对于减少内异症的复发、较少痛经的频率和严重程度是有效的（B级）。

与盆腔疼痛相关的神经包括：1、上腹下丛——骶前交感神经丛；2、子宫骶骨神经——交感和副交感；3、阴部神经——躯体神经。这三大神经与盆腔子宫内膜异位症疼痛密切相关。子宫内膜异位症疼痛的神经切断术包括腹腔镜子宫神经去除术（LUNA)、骶前神经切断术（PSN）、改良骶前神经切断术（MPSN)。子宫神经去除术操作相对简单，骶前神经切断术由于血管丛杂，操作起来比较困难，因此出现了改良骶前神经切断术。2005年一项研究比较了单纯的子宫内膜异位病灶切除与子宫内膜异位病灶切除+LUNA，治疗效果无显著差异；单纯性子宫内膜异位病灶切除与子宫内膜异位病灶切除+PSN，治疗效果显示，PSN有效，对于腹腔镜中线疼痛有效。

综上所述，子宫内膜异位症疼痛手术治疗有效，但复发率高，保守性手术后需长期药物治疗。神经切断术尚有争议，对可疑子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，口服避孕药可作为实验性用药。

 

合并膀胱疼痛综合症的评估和治疗

正常膀胱壁的内侧粘附着一层黏多糖保护层，间质性膀胱炎（IC）时，由于种种原因，粘多糖层消失，出现神经致敏现象，造成间质性膀胱炎。间质性膀胱炎的膀胱疼痛与尿路感染不同，主要的是在膀胱充盈时候的疼痛，同样可以有尿频、尿急、尿痛、夜尿增多的现象，并且在劳累、月经前后、性交后疼痛发作或加重，诊断之前要先除外泌尿系的感染，行尿常规及尿培养检查，单指检查阴道前壁有压痛或按压时的排尿感。粘多糖层为膀胱的屏障，间质性膀胱炎的的患者，由于粘多糖层破坏，钾离子敏感试验阳性（先用生理盐水灌洗膀胱，患者无疼痛反应，换成含钾的液体，患者如立即出现疼痛的感觉，证明阳性，尽快用注射用水或生理盐水+肝素与利多卡因冲洗膀胱，并且可行膀胱镜检查）。钾离子试验阳性的患者，可以同时进行膀胱镜下的水扩张实验，膀胱镜下可见肾小球出血样表现以及脊样的隆起，观察四个象限，如果三个象限都有这样的表现，就可以诊断间质性膀胱炎。同时，膀胱镜下的水扩张实验也是对间质性膀胱炎的治疗，可增加膀胱的容量。间质性膀胱炎的治疗为阶梯式治疗：1、指导饮食，避免食用酸性食物如橙子，刺激性食品级饮料，含咖啡因的食物，如浓茶、咖啡。2、药物治疗：FDA推荐的药物为戊聚酸钠（国内无），辅助治疗可采用调节中枢、情绪的药物，如阿米替林等。3、膀胱灌洗：2次/周，持续一月，+1次/周，持续一月。4、膀胱镜下水扩张治疗。5、骶神经调节剂的置入。6、膀胱部分切除。

 

   合并阴部神经痛的评估

     尤其合并性交痛及外阴阴道疼痛的子宫内膜异位症患者，一定要注意评估有无阴部神经痛的治疗。一例33岁女性，人流术后阴道痛1年。患者于2014年10月人工流产后出现经期前后阴道、宫颈周围灼热、干燥；2015年8月，月经前一天同房忽然出现剧烈疼痛，此后一直疼痛，主要位于盆底的左侧及阴道部位；2016年7月劳累后、久坐后疼痛加重，行腹腔镜检查诊断腹膜型子宫内膜异位症、轻度子宫静脉曲张，行子宫内膜异位症病灶电凝术+子宫静脉电凝术；术后行3个月GnRHa治疗，但患者仍然自觉疼痛，平躺时候缓解，久坐加剧，总体疼痛评分未见明显减轻，有时刺痛，有时灼痛，宫颈周围异物感。查体：棉签试验（-），牙签实验（+），单指检查：坐骨棘触痛，阴部神经管压痛，可复制疼痛。此病例特点为主诉阴道、性交痛（阴部神经分布区域的的疼痛），坐位疼痛加重，卧位减轻，无感觉缺失，查体坐骨棘压痛阳性或Alock管压痛阳性，如果阴部神经阻滞有效，就可以诊断阴部神经痛。阴部神经属于躯体神经，主要发自骶1、2、3、4神经，穿过坐骨大孔、梨状肌，绕过坐骨棘，再穿过坐骨小孔之后分为三支，即阴蒂支、阴道支、肛门支。阴部神经支配的范围除了会阴之外，还有阴阜和肛周区域。阴部神经痛疼痛的特点：坐位加重，卧位减轻。阴部神经阻滞既是诊断，又是治疗。阴部神经阻滞的途径：CT引导下、C臂机射线引导下、B超引导下、经阴道指引下。CT引导下、C臂机射线引导下、B超引导下。行阴部神经阻滞的患者均采取俯卧位，从臀部入路，找到坐骨棘及阴部动脉标记，在此周围进行阻滞，由于从臀部入路，部分患者会影响坐骨神经，出现腿麻或短时间不能走路的情况，一般由疼痛科医师操作，单侧进行。作为产科医生，经阴道指引下的阴部神经阻滞麻醉很容易，但穿刺针一定要足够长，长的优点是可以行双侧阻滞，同时进行阴道肌肉扳机点的注射。我院一项20例B超引导下阴部神经阻滞治疗阴部神经痛的研究显示，总的治疗有效率75%，治疗前与治疗后疼痛缓解率有显著的提高。阴部神经阻滞的药物为麻醉剂+激素类（罗哌卡因+德保松），每周1次，2-3次一疗程。阴部神经痛的治疗包括非甾体类抗炎药物治疗，神经调节器放置、神经毁损，打开阴部神经管解除卡压。

       痛定思痛，兼顾他痛，治本为上，治标亦不可或缺。


声明：本文为妇产科在线独家发布，如需转载，请注明来源！