编者按：2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，浙江大学妇产医院贺晶教授对ICP诊治方面做了详细的讲解。妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

 

    ICP指南中对高危因素非常重视，尤其孕妇年龄大于35岁，特别注重一些肝胆的基础疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎。还有本身有家族史。在所有高危因素中特别强调，前次妊娠是ICP者，再次怀孕发生ICP的可能性大于50%。

 

    症状

 

    瘙痒是主要首发症状，特点是首先以手心、脚心瘙痒开始，持续到分娩结束后一至两周。瘙痒不伴有皮肤损害，皮肤活检是阴性。瘙痒严重者，往往可以看到明显抓痕。

 

    辅助检查

 

    胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。胆汁酸有很多生化改变，既往把甘胆酸讲的比较重要，是代表胆汁酸水平的，但是甘胆酸的灵敏度受到实验室方法和实验室质控的影响，稳定性比较差。最近比较多的文献认为，总胆汁酸是稳定度特别好的指标，总胆汁酸水平用以评估ICP严重程度非常可靠。而甘胆酸由于其敏感性强，稳定性差，所以用在筛查和随访中。对诊断ICP主要靠总胆汁酸，对肝功能也有比较重要的提示。

 

    肝酶有重要的参考意义。肝炎标志物和ICP是两回事，单纯ICP者，病毒学检查阴性。肝脏B超无意义。肝脏活检是有创操作，对ICP诊断意义不大。ICP胎盘是很好的标本，但现在中国的产科医生对胎盘的重视度在下降。胎盘病理可以看到胎盘绒毛板和羊膜有胆盐沉积，还有绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄等。胎盘的重量和容积没有改变。

 

    妊娠期分层筛查

 

    在ICP诊断中特别强调妊娠期的分层筛查。ICP有很强的地域性，对于很高发地区，如广州、四川、浙江、江苏等这些地方要对ICP筛查特别重视。因此对ICP筛查有这几个分层：产前检查常规询问有无瘙痒，只要问到病史就进行筛查；如果发现有黄疸或肝酶升高病人，要查甘胆酸和总胆汁酸；对ICP高危患者，在孕28周测定胆酸，测定是正常者3-4周后重复；一般病人在孕32-34周进行胆酸测定。需要提醒的是，并不是某个孕周测定一次正常就是正常，实际上ICP这个时候还没有发现，所以关键的孕周是比较重要的。

 

    诊断与疾病严重程度判断

 

    在第一版中强调甘胆酸和总胆汁酸一并考虑，但是最近文献文章发现甘胆酸稳定性太差，很多地区没有这项检查，所以对总胆汁酸的重视程度在提高。总胆汁酸升高大于等于10umol/L可诊断ICP。严重程度除了这个指标还有其他指标，如发病孕周、瘙痒程度和时间、肝酶、胆红素水平等。这些指标中到底哪一项最好没有专门的说法，有报道总胆汁酸每升高1umol/L，围产儿不良结局发生率增加1-2%。

 

    疾病严重程度判断

 

    轻型：总胆汁酸在10-30以内，伴有肝酶增高但不很高，症状以瘙痒为主。

 

    重型：总胆汁酸大于30，伴有总胆红素的升高和肝酶明显增高，临床上瘙痒严重。特别强调特殊性，较早出现ICP，在34周以前或更早，还有双胎、子痫前期、复发性ICP，或因ICP造成死亡的。

 

    早发型ICP：最近文献中特别强调早发型ICP，对其理解与早发型子痫期一样。孕周界定是28-30周，但没有专门的定论。认为早发型ICP围产儿结局差于晚发型的。

 

    治疗

 

    在治疗中特别强调对生化指标的监测，临床医生都会有这样的体会，病人在短期内生化指标会有明显上升，所以生化指标的监测和治疗同样重要。孕周小于32周，1-2周复查一次；32周以上复查为一周一次；到36周要三天一次。以上所指的的是总胆汁酸在20以内者。对总胆汁酸20以上或肝酶更高的病人，ICP程度比较重，复查的频率可以更高。总胆汁酸在30以上，病人要纳入重点监测。

 

    ICP患者除了监测母亲的生化指标外，胎儿宫内状况也非常重要。因为ICP对母亲没有危害，关键是造成胎儿宫内突然死亡。宫内监测第一是胎动，最方便最及时。胎动重点观察其减少、消失、频繁或无间歇的躁动。NST对ICP中研究结果不一致，推荐孕33-34周后每周一次，34周以后每周两次。但NST有其局限性。脐动脉血流，对围产儿预后有很强的预测意义，建议孕34周后每周一次。B超生物物理评分不是每个患者都做，仅用在胎心出现不可靠图形，临床难以判断时选用。生物物理指标是瞬间的，被影响到的是超声的指控问题。对宫内监测，曾经有文章提出羊膜镜和羊膜腔穿刺，但一般情况不推荐，因为是有创的。

 

    治疗药物中比较经典药物是熊脱氧胆酸，S-腺苷蛋氨酸，这是一般治疗。如果病人是重症的，可以推荐联合治疗。联合治疗方法很多，比较经典的是两个药物的联合应用。对重症病人治疗时，强调检测非常重要。

  

    辅助治疗时，如果病人肝酶很高，可以在降胆酸的基础上使用护肝药物，但不宜多种药物同时应用。血浆置换为重症ICP治疗开辟了新的思路。但血浆是紧缺的医疗资源，它造成医疗资源的浪费和副反应的问题值得思考，所以不例入常规。维生素K是持续减少产后出血的药物。

 

    产科处理

 

    ICP终止妊娠的重要性

 

    ICP发生无任何先兆胎心消失是临床事实，如何选择很好的分娩时机和分娩方法，至今没有很好的评价体系，但是总会说道一句话“主动处理”：积极ICP管理，使用有效药物改善病情，延长孕周，37周后适时引产或终止妊娠。

 

    终止妊娠需考虑因素中孕周是特别重视的，在RCOC再版的指南认为至今无充分证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP不良围产结局，但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险。对于早期发病的重症ICP，终止妊娠时间可以适当考虑。对病情的判断，总胆汁酸大于40,是一个不良指标，需特别注意。特别强调重症ICP容易在宫缩的时候随之胎心消失，所以对重症病人稍有先兆的宫缩就及时终止。胎儿指标没有很好的相关性，所以在终止妊娠考虑的时候，还要有个体化的评估。

 


    ICP产科处理产考意见

 

    继续妊娠：总胆汁酸小于30，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸。孕周小于39周可等待自然临产经阴道分娩，小于34周尽可能延长孕周。

 

    尽早终止妊娠：孕周大于37周，总胆汁酸大于30，伴有黄疸，胆红素大于20；孕周在34-37周，总胆汁酸大于40，属于重度ICP或曾经因ICP造成不良结局的；孕32-34周，重症ICP，有宫缩；重症ICP有明显胎儿窘迫的情况。

权衡后综合考虑：34-37周，总胆汁酸30-40；孕周小于34周，总胆汁酸特别高，甚至大于50-60；ICP合并产科情况。

 

    阴道分娩

 

    ICP病人并不是全部剖宫产，有的可以进行阴道分娩，但是阴道分娩有明确指征：孕周小于40周，轻症ICP，肝酶正常，没有产科并发症。

 

    ICP病人阴道分娩是引产还是自然发动，有证据说引产可以，但是引产证据水平较低。

 

    对ICP病人在阴道分娩过程中特别强调产程管理，制定产程计划，产程初期一定要看其CST，如果CST有异常，应该放宽剖宫产指征。在活跃期开始时候监护要跟上，要全程监护。这样在阴道分娩的时候安全性有保障。曾有报道表明ICP病人阴道分娩成功率是50%以上，改变了ICP必剖的做法。

 

    剖宫产指征：重症ICP，有不良分娩史，胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫，有产科情况如合并双胎后多胎，重度子痫先期等。

 

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