编者按：子宫内膜异位症已日渐成为最为棘手的妇科疑难杂症之一，内异症引起的疼痛及不孕问题严重影患者生活质量。“2014子宫内膜异位症先锋论坛”上，北京协和医院妇产科的郁琦教授为我们详细讲解了子宫内膜异位症与辅助生育方面的内容。妇产科在线根据郁教授讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

子宫内膜异位症（EM）其病因到目前尚不明确，由多种因素共同作用导致严重影响妊娠能力。它与不育症的关系密切，但并不是所有的内异症患者都会不孕，约有1/3的不明原因不育的患者经腹腔镜检查发现内异症，而内异症患者周期自然怀孕率仅有2-5%。一项关于巨噬细胞对小鼠囊胚形成的影响的研究显示：将巨噬细胞与卵母细胞、精子共同培养情况下，受精率显著下降，针对该现象的一种解释为巨噬细胞吞噬了精子，从而通过减少精子数量降低受精率，同时在内异症患者宫内巨噬细胞数目增多；而将巨噬细胞与受精卵后才开始共同培养，则受精卵发育优于对照组。这组对立的实验结果表明巨噬细胞对受精及胚胎发育是有一定影响的。

子宫内膜异位症与辅助生育

目前国际上具有相当影响力的三个指南，世界子宫内膜异位症协会专家共识、ESHRE制定的指南、2007年中国《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》比较共同的观点为：手术可能影响卵巢的功能，因此要谨慎选择，但是一旦采取手术治疗就要彻底，不经手术治疗只采用抑制卵巢功能的激素治疗对内异症不育没有改善作用。

手术后根据内异症生育指数（EFI）评分建议患者自然妊娠还是进行ART。EFI与手术的关系并不密切，而主要与病史及输卵管功能相关，评分与自然妊娠的能力相关，术后可以进行评估，如果EFI分值高可以进行自然妊娠，如果分值低就应该尽早进行干预。

GnRHa是目前临床上常用子宫内膜异位症患者不孕的治疗药物，它通过减少雌激素的分泌缩小病灶并减少病灶的活跃性，从而减少巨噬细胞及相关因子数量，进而改善盆腔和宫腔的环境。选择自然妊娠者术后是否进行GnRHa治疗尚存争议。目前的基本共识认为，术前及术后使用辅助激素药物治疗均不能提高EM不育的自发妊娠率，但是在等待手术或者等待进行辅助生殖治疗期间，可以通过激素治疗缓解疼痛。但目前有国内文献显示I期内异症术后使用GnRHa治疗可以显著提高自然妊娠率。

对于轻度EM不育，控制性的促性腺激素卵巢刺激加人工授精的治疗较期待治疗可以提高EM不育患者的妊娠率及活产率。如果上述治疗失败，或期待治疗未孕，或EM不育患者合并输卵管及男方因素，可以进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗。对于高龄（>35岁），病程长（>3年），重度内异症不育患者，应积极进行辅助生殖助孕。人工授精与IVF-ET应用方面，人工授精适用于病情较轻的患者，而对重度患者意义不大。术后在实施ART之前使用2-3周期的GnRHa治疗可能有助于ART妊娠率的提高。

EM不育病人的子宫内膜异位囊肿>3cm时，为了改善疼痛症状或为了明确病理可以建议进行腹腔镜手术剔除术，而囊肿存在对取卵并无影响。术中应该注意保护卵巢功能，重复手术不可取。对于复发的囊肿应该采取抽吸，不宜再次手术以免损伤卵巢储备功能。

总结来说，内异症严重影响妊娠能力但原因不清，而腹腔镜手术是诊断内异症的经典方法，术中应该注意保护卵巢功能，要尽量避免重复手术。术后可根据EFI评分建议患者自然妊娠还是进行ART，实施ART之前使用2-3周期的GnRHa治疗可能有助于ART妊娠率的提高。