编者按：此文为我站编辑根据北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授在会上的讲座记录而成，如有遗漏，敬请谅解。


    我国高剖宫产术应用引发的问题是产科领域的巨大挑战，剖宫产史引起的问题，由于瘢痕妊娠导致的凶险性前置胎盘，胎盘植入引起来的严重出血等都是我们必须要面对的问题。

    分娩方式与围产期子宫切除的风险密切相关，即使有剖宫产史，再进行阴道分娩的子宫切除风险明显低于初次剖宫产或是重复性剖宫产。同时大量资料分析显示，剖宫产手术与孕产妇死亡几率增高有密切关系。杨慧霞教授针对剖宫产术实施的手术指证以及产前胎心监护、早期产前诊断及妊娠中后期糖尿病诊断等的相关问题进行了讲解，现摘录如下：


   临床实施剖宫产术搜所需要遵循的主要手术指证以及如何降低首次剖宫产的措施

2011年全美剖宫产率在1/3。目前美国剖宫产术主要指证：存在产程异常；胎心监护异常；胎位异常；多胎妊娠；可疑巨大儿，等。而在孕期的的各项过程中，可以根据孕妇的情况进行监控，最大限度的降低剖宫产的发生，如：减少产程不必要的干预，以及产程中提供非医疗性支持；提高胎心监护的识别能力；臀位外倒转术的应用；孕期合理营养指导，预防巨大儿；并且达到安全降低初次剖宫产产程共识。

    第一产程潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不应为剖宫产指征；第一产程进展缓慢不应为剖宫产指征，宫口开大6cm应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价。宫口开大≥6cm、胎膜破裂、正常宫缩4h后或应用催产素6h以上宫缩乏力、宫口不再开大的活跃期停滞者应剖宫产结束分娩。

    第二产程：最长时限尚未确定。初产妇、经产妇分别3h和2h，若母儿情况允许，可适当等待并建议助产代替剖宫产。孕36周起，确定胎位，积极开展臀位外倒转术的应用；双胎妊娠：第一个胎儿为头位的孕妇，尽量尝试阴道分娩；孕期合理营养指导预防巨大儿发生。（剖宫产应用于：糖尿病孕妇估计胎儿体重4.5kg以上；非糖尿病孕妇胎儿体重≥5kg）。


    孕期胎儿电子胎心监护的行业标准，以及对其做出准确的评估和处理

一、胎儿胎心监护的行业标准

    2014年国家卫生标准委员会医疗服务标准委员会组织制定即将颁布的“胎儿电子胎心监护行业标准”，此项目是由杨慧霞教授带领下完成的，内容制定了胎心基线的定义：胎心监护10min内，上下波动5bpm的平均胎心率水平，并除外胎心周期，或偶发性变化、显著变异的节段、偏离基线＞25bpm的节段。其正常的胎心基线范围：由原来的120bpm改为了110bpm~160bpm，任何10min内至少观察2min，如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min图形确定基线。并对于胎儿电子胎心监护的行业标准的更改中，针对其发生的各项变异情况，心动过速或过缓，以及一些短期变异都有了详细的解释。其主要的目标在于细致应用，不用因为监护的不利导致的一些剖宫产的出现。

二、胎儿胎心监护如何评估和处理

    在产时的电子胎心监护要遵循三级评价系统，这是我们要引起警惕的，在结合各方面的建议后，针对三类胎心监护图出现后，不同类型的胎心监护如何进行评估和处理做了进一步的详解。

    Ⅰ类胎心监护图形一般与胎儿酸中毒无关；对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可，如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类监护图形，则需要相应的临床处理。如果出现的Ⅲ类图形依然无法短期内改善，则有必要再短期内结束分娩。

    Ⅲ类胎心监护异常的监护图形，与胎儿酸中毒的发生密切相关。与新生儿脑病，脑瘫，酸中毒相关。处理：持续密切的监测，如果不缓解，常需要急诊剖宫产。在临床上常依据30分钟这一源于临床经验的意见。但对于无改善的Ⅲ类监护图形，尽可能快的结束妊娠。

    Ⅱ类胎心监护图形包含了所有不属于Ⅰ类和Ⅲ类胎心监护图形的情况，其中包含了许多的监护类型。对于Ⅱ类胎心监护图形，需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至图形转为Ⅰ类胎心监护，如果胎儿监测图形继续发展为Ⅲ类胎心监护图形，则提示胎儿酸中毒的程度加重，可能有尽快需要技术分娩的必要。


早孕期的产前筛查及诊断

    妊娠期早期血清学筛查和早孕超声检查，以及曾异常分娩史，早期产前诊断需求增长。从最初的妊娠早期经宫颈绒毛活检术（TC-CVS）到陆续行B超引导下经腹绒毛活检术（TA-CVS）。

早孕期的产前诊断技术更多的用于单基因遗传病的诊断，先征者明确诊断如：假性肥大性肌营养不良、脊肌萎缩、佩梅病、佩梅样病，消融性脑白质病变，成人型多囊肾，Alpot综合症等和先天下代谢病。

    绒毛活检获得的细胞量大、活性高，能够提取更多的DNA和表达更多的酶等。通过早孕期CVS才能实现尽早诊断以及尽可能采用安全的介入性产前诊断技术（如TA-CVS），这一产前诊断的目标。


    妊娠中后期高血糖的诊断标准

    根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG，及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准。我国GDM诊断标准（WS331-2011）一步法：有条件医疗机构，在妊娠24-28周，所有非DM孕妇行75gOGTT。标准采纳IAPSG标准。两步法：医疗资源缺乏地区，妊娠24-28周首先检查FPG≥5.1mmol/L确诊GDM；4.4-5.1mmol/L，尽快行OGTT。

新标准应用后，GDM诊出率升高，但需要胰岛素干预的人数无明显增加。

    现在糖尿病的管理突出的问题是孕前糖尿病的筛查很多人还不知晓。如何将没有被诊断出来的严重的糖尿病，进行很好的多学科的管理，这也是由内分泌专家、产科专家、围产营养专家、新生儿专家、心理专家组组成的糖尿病的孕产期一体化平台所主要做的事情。