编者按：此文为我站编辑根据北京协和医院妇产科冷金花教授在会上的讲座记录而成，如有遗漏，敬请谅解。


    子宫内膜异位症（内异症）是一种激素依赖性妇科疾病，好发于育龄期女性。盆腔子宫内膜异位症分型，包括腹膜型、卵巢型、深部浸润性型子宫内膜异位症（DIE）。

    北京协和医院妇产科冷金花教授主要讲述卵巢型子宫内膜异位症的手术问题，内容如下：

    卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）是最主要的内异症类型，占内异症的17-44%。此病症有以下的特点：

1：非对称性分布。单侧巧囊患者中左侧巧囊（60%左右）明显多于右侧巧囊（40%左右），这也支持了经血逆流学说。

2：与宫骶韧带及周围脏器粘连。粘连会影响其功能，如输卵管的功能，同时也会增加手术难度。

3：同时存在DIE。卵巢内异症患者往往合并深部浸润性内异症，如果术中仅仅剥除囊肿，没有同时切除DIE，术后症状会持续存在。

    囊肿剔除术是卵巢内膜异位囊肿治疗的首选。相比于囊肿穿刺内壁烧灼术，腹腔镜卵巢囊肿剔除术因其患者术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率明显下降而成为首选。这主要针对初次手术的患者。可以改善的指标主要有：降低痛经复发、降低非周期性盆腔痛、降低性交痛、降低再次手术风险、降低术后复发率、增加自然妊娠率、增加卵巢对GnRHa的敏感性。

    囊肿手术最担心的是影响卵巢功能和影响以后生育。内异症不孕的几率很高，即使做试管婴儿成功率也较低。粘连的分离是最重要的手术操作，如果患者有生育要求，要特别注意卵巢功能的保护。注意不要忽略较小的囊肿，不然很容易复发。囊肿决定能否保留较好的卵巢功能。不同的囊肿手术处理是不同的，但原则是尽量保留好的卵巢功能。对囊肿周围粘连的分离，要注意避免损伤肠管，建议用冷刀。

    子宫内膜异位症对卵巢功能是有破坏的，不做手术卵巢功能也会受影响。已经有研究表明，有卵巢囊肿这侧卵巢表面组织的卵泡密度比正常卵巢要少很多。如果卵巢囊肿粘连比较严重，而且有深度内膜异位病灶，术后药物治疗是很重要的。要注重对患者个体化的治疗措施。

囊肿剔除术中难免造成卵巢组织丢失，与手术技巧和疾病本身都有关系。对双侧巧囊患者手术更要小心，因为卵巢没有代偿，很难保证术后有很好的结局。所以对双侧巧囊的患者来说，术前的评估很重要。

    参考以下从各种研究和数据对比来说明不同的问题。

巧囊囊壁的组织学研究

组1：（61例囊肿）：囊壁较容易与正常卵巢组织分离。68.9%的囊壁中可见原始卵泡，49.1%的囊壁中可见白体。

组2：（12例囊肿）：囊壁较难剥离。囊壁未发现卵泡组织。

    由此可见巧囊囊壁剥离的难易程度与术中卵泡丢失和对卵巢组织的损伤相关。

不同手术部位的随机研究：目的是评估不同部位囊壁所附卵巢组织的情况。

标本1：囊肿与卵巢窝的粘连处：64%（31/48）的囊壁上均有卵巢组织，94%的卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡。

标本2：囊肿粘连处和卵巢门之间：54%（26/48）的囊壁上有卵巢组织，88%的卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡。

标本3：卵巢门处：71%的囊壁上有卵巢组织，85%的卵巢组织内存在初级或者次级卵泡。

    由此得出，卵巢内膜异位囊肿剔除术不可避免会造成部分卵巢组织丢失，但有功能的卵巢组织丢失仅仅出现在卵巢门部位。

    不同手术方式以及疾病中，卵巢囊肿囊壁所含卵巢组织的对比研究：巧囊与其他良性卵巢囊肿的比对；腹腔镜和开腹手术的比对。

腹腔镜组：巧囊：66%囊壁有卵巢组织；其他囊肿：32%有卵巢组织；开腹组：巧囊：80%的囊壁有卵巢组织；其他囊肿：41%囊壁有卵巢组织。结果表明：囊肿剥除手术中卵巢组织的丢失程度与手术方式无明显相关，与囊肿的性质有关。

其他组织学研究

    巧囊剥除术难免会带走部分卵巢组织，其主要原因是囊肿周围纤维化。约80%的巧囊囊壁中可以观察到卵泡。

    100%巧囊囊壁中含有异位的子宫内膜组织。异位内膜组织可能覆盖囊壁内侧壁的表面，约占囊内壁表面总面积的10%-98%(中位数60%)。异位内膜组织浸润卵巢皮质深度大多＜1.5mm，最大可深达2mm，提示手术中应尽可能保护囊壁下2mm以下正常的卵巢组织。

    巧囊大小与所剥离囊肿囊壁周围卵巢组织的厚度：37例巧囊壁中有97%发现附有卵巢组织；巧囊囊壁的平均厚度为0.8mm，期周围附有的卵巢组织平均厚度为1.1mm；所剥离囊肿囊壁周围卵巢组织的厚度与囊肿直径、囊肿面积呈正相关。（p=0.015，0.032）。

    结果表明：即使非常精细的巧囊剥除术，其所剥离囊壁也会附有部分卵巢组织，且丢失卵巢组织的厚度与囊肿的大小呈正比。

    不同类型巧囊剥除术卵巢组织的丢失：研究旨在探讨腹腔镜卵巢巧囊剥除术中卵巢丢失与囊肿类型的相关性。共有54例巧囊纳入实验，表明卵泡的丢失情况和巧囊壁与周围卵巢组织的粘连情况相关，容易剥离的囊肿更容易引术中卵巢组织的丢失。

    越来越多的证据表明，手术剥除卵巢巧囊会影响卵巢储备功能，导致卵巢对控制性促排卵不应答，严重时出现卵巢功能早衰。特别是年龄较大、双侧卵巢巧囊的患者，更要警惕这种情况发生。

下面着重介绍一下卵巢功能损伤。

    观察性研究表明：12.4%（12/93）手术侧卵巢未观察到卵泡生长，而同比未手术侧卵巢无一例发生（p＜0.001）。在卵巢巧囊手术侧，严重的卵巢功能损害并非罕见。

    内膜异位症这种疾病本身与卵巢储备功能下降相关，使得卵巢功能不是很好。

    子宫内膜异位囊肿切除术可能导致卵巢衰竭。行子宫内膜异位囊肿切除术的内异症妇女中，2.4%发生了卵巢衰竭。可能的原因有：1.内异症炎症，卵巢组织破坏较多；2.手术剔除囊肿不可避免造成卵巢组织的丢失；3.创面出血明显，电凝造成的卵巢组织破坏以及术后创面的免疫炎症反应。

    腹腔镜手术剔除卵巢内膜异位囊肿降低排卵率。腹腔镜手术剔除卵巢内膜异位囊肿，术后排卵率显著降低，p＜0.01。对囊肿直径＜4cm的患者，术后排卵率影响较大，p＜0.01。对囊肿直径≥4cm的患者，术后排卵率影响无显著统计学意义。所以临床上对于囊肿在4cm以上再考虑手术，4cm以下的囊肿尽量保守治疗。

    手术剔除子宫内膜异位囊肿不影响IVF结局，即术后人工受精怀孕率不受影响。腹腔镜卵巢巧囊剔除术减少卵巢卵泡储备，但并不影响体外受精胚胎移植周期妊娠成功率。

    卵巢内膜异位囊肿手术会导致手术侧卵巢体积会缩小，卵巢功能受影响。主要是年龄较大超过35岁，而且双侧卵巢巧囊更容易受影响。

    通过术后18个月对妊娠结局的随访，42例有生育要求的巧囊患者，经过18月随访，45%获得妊娠。而对照组妊娠率为93%。单侧巧囊≤35岁组术后妊娠率最高（60%）。而双侧卵巢＞35岁者组妊娠率仅为16.7%。差异显著。

    所以我们的研究结果表明，腹腔镜巧囊剔除术中会导致部分卵巢组织及卵泡的丢失。巧囊剥除手术都会有暂时性的卵巢功能减低，但大多数术后6个月卵巢储备功能可以自行恢复。≥35岁合并双侧巧囊是术后卵巢储备功能减低的高危因素，术后妊娠率也明显低于其他各组。

    综上所述，子宫内膜异位囊肿要求医生要掌握好手术指征，手术过程中更要掌握基本的手术技巧。另外，还要在术前与患者沟通强调，手术不可避免会导致卵巢组织的丢失，术后怀孕状况与患者年龄、囊肿特点都是有很大关系。