产科安全管理

在产科会面临着不同的病人，这些不同的病人除致病的名称不同以外，其实程度的严重性也不同，但我们一致在追求着最好的结局。其实将不同病情程度的病人达到最好的认定结局中间有一个黑匣子的过程，这个黑匣子就是我们所谓的“产科安全管理”。产科管理只有做好了最终才会获得良好的效果。在2013年中国围产医学发展战略研讨会暨严仁英教授百年寿诞的围产医学论坛中，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的胡娅莉教授与大家一起讨论“产科安全管理”。摘编如下：

一、产科临床工作特点是：

①病情变化快；②“异常”被正常掩盖，患者和家属对“异常”无心理准备；③产科医生面临及时识别“异常”挑战，责任风险很大；④常需内科、外科等多科学诊疗，但彼此不默契。⑤在中国预防孕产妇死亡仍是工作重点，尤其是可避免的死亡。这是在发达国家，比如说美国北卡州在2005年回顾分析中指出40%孕产妇死亡属可避免。在成都参加全国围产年会中刘教授指出60%孕产妇死亡属可避免。

二、产科现在有新的风险趋势：

    ⑴某些并发症、合并症发生率增加：①肥胖、糖尿病、代谢综合征、高血压等高发；从本院普通门诊产妇调查中看，超重与肥胖占11.6%，其中12.9%并发HDP，17.9%并发GDM。②过去不能活至育龄期的女性也可以妊娠分娩，如重型SLE、严重的心脏病、I型糖尿病等。我们曾经在一个星期里既碰到了单亲史怀孕到32周病人，也碰到了多发性大动脉炎左心室射血分数只有35%，不肯终止妊娠，这是一个很大的挑战。⑵传统产科问题在当前的产科表现得更复杂：①凶险型前置胎盘发生率增加-滥用CS酿成的苦果正在显现；②一般性宫缩乏力产后出血处理水平提升，但难治性/大量产后出血仍是死亡的重要原因。

三、医疗的纲性原则受到患者的挑战：

    ⑴对围产儿的期盼使孕妇铤而走险①26周的重度PE合并心衰、FGR拒绝终止妊娠；②严重血小板减少到2000、Rh阴性者第一次CS后，再次妊娠分娩；③肾衰依赖透析者妊娠；④多发性大动脉炎妊娠前、妊娠中拒绝治疗，心衰时拒绝终止妊娠等。这方面的挑战，一方面让医生同情患者，希望帮助患者；一方面也感到无助，没有力量去处理这些问题。从2000年-2011年全国孕产妇死亡率趋势看，在政府的关心下，在全体围产工作者的努力下，孕产妇死亡率确实有了很大的下降。从图中我们可以看到死亡率下降的点目前在西部还有十万分之四十，在中部还未达到十万分之二十，说明这样的一个死亡率下降我们还有一个很大的下降空间。从死亡率构成比上看，产后出血、妊高症仍占前位。从美国的150万孕产妇死亡构成的资料中可以看出子痫前期并发症、羊水栓塞、产科出血、肺栓塞、心脏病、非产科感染、产科感染、意外/自杀、医疗错误/反应这些原因也是他们的孕产妇死亡的原因。

需提高防范孕产妇死亡的意识：①我国政府高度重视防范孕产妇死亡；②我国孕产妇死亡率确实大幅度下降。③但不少部门对“数字”的重视远超过对“环节管理”的重视，影响报告真实性。④孕产妇死亡的“关键风险”难浮出水面。

四、产科安全管理是大家的共识。

关键是拿什么样尺子衡量产科质量？怎样利用这把尺子？其实这个尺子就是质量管理的指标。这个指标要有针对性和与时俱进。

欧洲的产科十项核心质量评价指标，有一些和我们国家非常相似，比如说围产儿及婴儿死亡的指标，只不过是更客观的做了一些分成。比如说孕产妇的死亡率与命名之间的关系等。

澳大利亚新西兰的产科质量评价指标定的更加具体。比如说⑴初产妇，非常关注她的自然分娩、引产、产钳助产、剖宫产；⑵第一胎剖宫产，第二胎经阴道分娩；⑶初产妇会阴撕裂伤严重并手术修复；①会阴部完好；会阴侧切无裂伤；会阴裂伤未行侧切术；②会阴侧切并裂伤；Ⅲ度裂伤；Ⅳ度裂伤；⑷全麻下剖宫产；⑸剖宫产术预防性用抗生素；⑹药物预防剖宫产血栓栓塞并发症；⑺产后出血或输血：阴道分娩后输血和剖宫产后输血；⑻宫内生长受限（出生体重＜2750g-孕龄≥40周）；⑼足月儿Apgar评分＜7（5分钟。）

澳大利亚新西兰产科严重不良事件指标⑴孕产妇死亡⑵孕产妇转至ICU⑶子宫破裂⑷Ⅲ或Ⅳ度会阴裂伤⑸新生儿产伤⑹死产或新生儿死亡（＞2500g）⑺5分Apgar评分＜7⑻输血⑼非低体重儿转入ICU或入住ICU＞24h

我国80年代建立的产科质量评价指标，2011年刚废止。但是从这个指标中可以看到这样的指标发挥了积极的作用，比如说孕产妇的死亡率在不同地区有不同要求，产前检查率不同。也有一些需要更进的地方，比如说子痫前期的发生率、产科出血的发生率等。

产科质量指标具有导向性，需要与时俱进、因地制宜的“针对性”。⑴产后出血发生率＜3%的不合理性；⑵一级医院普遍开展剖宫产，造成严重的并发症；⑶让中国产科难堪的高CS率应该成为质量指标等。

五、2012年美国针对孕产妇死亡构成提出10个呼吁：

    ⑴急性胸痛孕妇立即胸部CT血管成像；⑵子痫前期患者气急立即胸片检查；⑶血压≥160/110mmhg者15分钟内静脉途径降压；⑷活动性大量产后出血时，不适合作血管介入止血；⑸产后如需第二次用宫缩剂，医生必须到病人床边；⑹产后出血必须追寻原因；⑺PPH血止后尿少的处理（速尿不是办法）；⑻有CS史的前置胎盘必须到转诊中心分娩；⑼需大量输血时一定要用新方案。这10个呼吁其实是对刚才说的基于150万的孕产妇死亡原因构成调查的结果提出来的。在这么一个例子中详细提出：PE高血压（＞160/110mmHg）具体降压方法是：拉贝洛尔20mg IV(＞2min)；10分钟复测高血压仍高时，再用拉贝洛尔40mg IV；复测仍高时，再用拉贝洛尔60mg IV；复测仍高时，用盐酸肼屈嗪10mg IV，请相关科会诊，必要时增加用药；继续检测血压：q10min*1h→q15min*1h→q30min*1h→q1h*4h，必要时继续检测血压。可疑的肺栓塞的临床指标≤4分，不考虑肺栓塞；＞4分，需要影像学诊断排除肺栓塞。从诊断图表中可以看出这4分不难拿到，所以用这个简单的方法把高危人员筛选出来接受影像学检查。影像学检查在我国其实是非常禁忌的，大家不敢把X线检查用在孕妇身上，所以我们要看一下这个射线的危害有多大。从图中我们可以看到胸部X线肺灌注显像低剂量时，胎儿暴露剂量只有0.11-0.20毫西弗；如果用高剂量时，胎儿暴露剂量上限在0.6毫西弗；肺通气显像为0.3-0.66毫西弗；肺通气/关注断层显像高达到1.9毫西弗.它的安全范围 5rad，所以说是相对安全的。

我们国家的辐射防护条例规定：需要射线检查的方法不用于妊娠期妇女。这些条例也需要与时俱进，也需要做修正。

六、如何使安全质量指标作为动态管理日常工作服务？

比如说不良事件的报告制度；比如说QC小组活动；比如说累计曲线分析等等。前两种是大家经常做的，在查到的等级医院都在忙着补台这样的台帐，像有没有报告，QC小组是不是经常的活动，是不是有这种措施这样的报告。其实最好是不要补。我们看看别人是怎么做的。把指标全部细化，有孕妇的指标，胎儿/新生儿的指标，医疗干预的指标，系统因素的指标把它们分的非常细。这是它质量认证的流程。一个质量管理的护士通过相关的情况录入到安全管理数据库里，然后通知管理员，管理员做筛选。最大的评定时分成两类一类是病人受伤害，从损害程度分小/大/死亡；一类是病人不受伤害，存在潜在损害分无/小/大；然后进行讨论管理的办法。这样的准备大概筹备了两年的时间做前期准备：指标确定、电子化、优化，培训全员。质量管理护士网上报告病例，到院安全数据库，研究助理初审并调查完善，资深产科医生进一步审查。每月1次质量会议（多学科参加），提出整改意见并落实，再培训全员。12个月中有6752次分娩，报告578例QIN（5.8%）,其中497例完整供分析。我们可以看到从最终的结果可以看到，这样的一种措施其实对于教育提高医疗质量确实发生了很大的作用。

七、产科质量指标需要与时俱进

    举个例子就是非控制性产后出血止血复苏的新概念。为什么用在2012这个国际妇科与产科的杂志这样一篇初评上，是因为适合于发展中国家，也适合于发达国家，是全球应该重视的问题。我们知道在产科非控制出血量中补充血容量是很关键的途径。那么传统补充血容量的方法是：大量晶体溶液、红细胞，当凝血指标异常时补充新鲜血浆、冷沉淀、血小板；仍然不止血，子宫切除。传统的方法在非控制性出血中面临着的问题在于大量警惕输入后会发生稀释性凝血病、低体温、酸中毒（死亡三角）；大量晶体输入使血压维持在较高水平，血栓在血管破损处易被冲掉；组织间隙渗出增加：脑水肿、肺水肿、腹腔器官腹膜后水肿腹内压增高，影响肾灌注。在这样的一个非控制性出血复苏过程中寻找出血原因止血。但是还得做全身支持，那就是允许性低血压：血止前，收缩压维持在80-100mmHg，有利于减少出血。控制晶体的输入；需要大量输血时（持续出血预计2小时内输血需达50%的血容量）及早补充各种凝血因子。这是一个比较新的概念。大量出血早期应用新鲜血浆、血小板、冷沉淀等。但是妇产科最喜欢输的是全血。为什么会有这个观点提出呢，是因为有临床数据的。大量产后出血观察到的临床现象是：严重PPH常表现为纤元低水平，纤元是预测产后出血严重性的独立因子。那么纤维蛋白原去哪里了？是被稀释了？是被消耗了？还是被纤溶了？其实早期的凝血障碍是与纤溶抗元有关的。组织低灌注使内皮血栓调节蛋白上调，抑制纤溶酶元激活物抑制子1，使纤溶亢进。

早期凝血障碍与凝血因子失活有关：内皮血栓调节蛋白上调，与凝血酶结合（受体与配体），使蛋白C激活，不可逆性抑制Ⅴa,Ⅷa;

早期应用抗纤溶药：氨甲环酸①强烈吸附纤溶酶和纤溶酶原，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，抗纤溶；②生物利用度34%，半衰期3.1h；③一项全球多中心随机双盲安慰剂对照试验正开展，观察早期应用氨甲环酸对产后出血死亡率、子宫切除率的影响。

rhFVIIa的应用：①止血机制：rhFVIIa可直接激活FX（在火化血小板表面），形成凝血酶元复合物。所以它主要在损伤血管的局部。②它的损伤需要有前提是纤原、血小板在一定水平。最后要提一下用血栓弹力图来评价止血功能，能使我们识别有可能发生妇科严重大出血的时间提前两个小时。

八、提高产科质量最重要的是安全性培训

    产科危机管理中的小组训练：①以模拟为基础；②病例选择旨在挑战和指导；③以团队为核心，训练团队互相协力，更有效沟通，引导团队在“危机”中达到优秀表现，能提高抢救速率；④任务报告、有关认知、沟通、系统问题；⑤有犯错和改错的机会。