在中国围产医学发展战略研讨会上，来自四川大学华西第二医院刘兴会教授与大家分享临床中产后出血在防治中存在的问题和对策，目的是更有效的降低我国的孕产妇死亡率。

依据2000-2012年全国孕产妇死亡率统计数据来看，孕产妇死亡率这几年在城市与农村都有大幅度下降，全国东、中、西部地区都有下降，但西部地区相比较东部地区，还高出一倍。孕产妇死亡中，所占比例最大的原因是产后出血，但是从2004年以后也出现比例明显下降趋势。进一步分析产科出血死因，主要原因为宫缩乏力和胎盘因素。2012年统计整个产科死亡原因，产前出血占24.5%，主要原因是前置胎盘，尤其是凶险型前置胎盘，多是剖宫产造成。产后出血占75.5%，前三位原因分别是宫缩乏力、胎盘滞留和子宫破裂。

2000-2012年死亡孕产妇分娩地点的统计数据显示，经过十几年的努力，产妇在家中分娩导致的死亡率由40.7%降至了6.6%，但是一些偏远地区的少数民族仍然有10%左右的产妇会在家中分娩。在省级医院分娩率是大幅度升高的。因此，统计中死亡孕产妇的死亡地点也会转移，死亡地点主要是在省级医院，而乡镇卫生院和产妇家中死亡率是下降的。这说明经济发展使得交通便利，更多的病人可以到大医院救治。

2011年省级监测网监测的孕产妇死亡原因中，如上海这样发达的城市，产科出血仍然占死亡原因的第一位。西部地区省份孕产妇死亡原因中产科出血所占比例非常大。这就要求临床医生做更多的努力来降低产科出血比例以及因其所导致的孕产妇死亡率。

产后出血防治中存在的问题：1.出血量估计不足；2.子宫收缩药物使用保守；3.多样化止血技术培训不足；4.C.S剖宫产↑→凶险型前置胎盘↑→出血↑；5.条件、资源等。

一、产后出血（PPH）发生率

国内大多报道PPH＜5%，教科书中所写是2-3%。2011年全国38家单位回顾性研究资料产后出血发生率为3.6%。这些数据实际上是不客观不可靠的。威廉姆斯产科学中所写产后出血发生率是10.8%。全国多中心前瞻性研究，正常阴道分娩产后出血发生率在2011-2012年统计为12.3%。这样的数据结果是相对可信的。

二、宫缩剂的应用保守

国内现有宫缩剂：宫缩素有短效和长效（巧特欣）；前列腺素制剂有欣母沛、米索、卡孕栓等。缩宫素是预防和治疗产后出血的首选药物，无论短效还是长效都可以。但是当发生产后出血或是有高危因素存在的时候，如瘢痕子宫、双胎、前置胎盘等，如何应用缩宫素，则是观念和技巧的问题。尤其要注意使用宫缩药物的剂量问题，不能过于节约，不然子宫切除率会相对升高，产妇输血量也会相对增多、产妇死亡率也会相对增加。所以在临床上如何应用宫缩素，是很重要的问题。

国内常用宫缩剂一览表:

 

三、止血技术掌握不足

止血技术包括按摩子宫（按压子宫）是否有效；使用宫缩剂是否恰当；宫腔填塞是否正确；子宫动脉结扎是否有效；B-Lynch子宫缝合是否会做；子宫动脉栓塞条件是否具备；切除子宫时机是否适宜，方法是否正确等等。但是很多技术临床医生掌握不足，较先进技术无法应用，还需要政府及临床医生共同努力将上述这些止血技术与手段真正应用到临床救治上，减少子宫的切除率。

四、剖宫产率高

剖宫产后再生育，会导致前置胎盘及胎盘植入增加；再次手术时术中出血增加；围产期子宫切除增加。

围产期子宫切除（PH）现状：文献报道为0.3-1.5/1000，而中国所有大医院报道都在1.5-2.2/1000。四川省流行病学调查结果为1.9/1000。以1‰的围产期子宫切除率来计算，我国每年将有超过一万名孕产妇因为PPH而失去子宫。PH的死亡率为0.6%-4.2%，一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫。询证医学的证据显示，主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别。

根据国内外PH的发生率及其危险因素统计表明，PH的发生率欧美国家普遍要比亚洲国家低，考虑这其中会有某些原因存在，另外还可能与国外宗教信仰不准许人工流产有关系，而我国人工流产率非常高，易导致产后出血。PH危险因素的多因素统计数据表明，经产妇是高危因素之一，尤其是高龄产妇，产后一般需要预防性的使用欣母沛。另外，前置胚胎和宫缩乏力也是较突出的高危因素。四川地区相关数据统计显示，同样是再次剖宫产和前置胎盘原因引起的子宫切除占85%以上。胎盘位置异常和宫缩乏力，是子宫切除的指征。

产后出血的处理对策

首先要有医院领导支持。作为医生，要有责任心和娴熟的技术。通过一代代培训，把好的技术传承下去。还需要医院多科室协作（麻醉科、血库、介入、ICU等）。社会中资源的共享，知识的培训，孕产妇知识以及临床医生的知识需要进一步普及和提高。

产后出血的处理体会，知己知彼方能百战不殆。知己则要了解临床医疗中的人员、技术及硬件设施。知彼则要详细了解病人状况，出血情况等。