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妊娠期糖尿病发病越来越增加，在诊治和管理中我们并不陌生，有些疑惑的问题，在2013年全国围产营养及代谢疾病管理新进展研讨会上，来自北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授与大家一同分享。摘编如下：
一、GDM诊断的相关问题
2010年给予全球著名的HAPO研究，IADPSG提出妊娠期GDM诊断标准：明确指出妊娠期高血糖水平达到DM标准应将其诊断为非孕期DM而非GDM。
妊娠期糖尿病就是怀孕以后才发生的一种糖代谢紊乱。它诊断的变更和以前有什么不同呢？现在已经很明确。随着新标准的应用，大家特别希望GDM的诊断就仅限于因为怀孕所引发的血糖增高。如果我们遇到一个高血糖的女性，她的血糖增高很严重，足以达到非孕期糖尿病标准的时候，我们应该把这一部分人认定为孕前的糖尿病，也就叫DM。
作为一个临床大夫，可能认为没有实际意义。当患者血糖增高，不管是怀孕前就存在，还是在妊娠期发生，只要治疗、控制即可。但是从整体研究层面以及和将来的管理，还是有不同。比如说针对怀孕诱发的GDM，这一组女性在产后她的糖代谢应该恢复正常，对她的干预管理，主要是在产后要给她一个健康的生活方式的指导，以防她将来发生二型糖尿病。而反过来，如果她的高血糖其实很严重，孕前就已经存在，那么不存在产后看其转归，产后她的高血糖肯定会持续存在。所以在新的标准出台以后，特别明确指出，孕期的高血糖达到了非孕期的DM水平，我们不要再诊断GDM。我就说对于我们原来怀孕期血糖高就认为是妊娠期糖尿病，是做了一个瘦身工作。
现在的GDM应该说程度相对的轻。
我们国家的行业标准推行的时候也采取了这个界值，包括我们国家产科学组制定的孕期保健，OGTT的界值也已经更写为这样的一个界值。
孕期首次发现的高血糖 （WHO,2013）
世界卫生组织在新的国际妊娠期糖尿病诊断标准出台以后，组织了全球专家，历时近三年，做这个标准的讨论时候，大家比较强调，所有的孕期，或者是资源比较落后的地区，有高危的孕妇也必须要做个OGTT的检查。
75gOGTT:(1)FPG＜5.1mmol/L and 1hPG＜10mmol/L and 2hPG＜8.5mmol/L,属于正常。(2) FPG 5.1-6.9mmol/L or 1hPG≥10mmol/L or 2hPG 8.5-11.0mmol/L,属于GDM (3) FPG≥7.0mmol/L or 2hPG≥11.1mmol/L,属于糖尿病。
所以，并不是任何一个人血糖高我们都把她称之为GDM。这样的一个分类，让我们更清晰，GDM实际是很轻度的糖代谢紊乱，就是因为妊娠以后代谢的变更，机体生理的胰岛素抵抗太强，而这一部分高危人群的代偿能力有点弱，所以才表现出来。这些病人随着分娩的结束，理论上糖代谢应该能恢复。但随着年限的推迟，将来得二型糖尿病的风险增高。所以如果我们在孕期帮她们诊断出来，给她们进行很好的生活方式干预，近期可以使得胎儿在宫内过度发育，以及高胰岛素血症等等的情形减少，而且远期发生代谢性疾病的风险也会减少。
世界卫生组织在官方网站8月份已经推出这个标准，在业内有很多的争议。大家最大的担心就是，这样的标准在全球推行时的管理能力。但是仍然要推行，因为在妊娠期即使一些轻度的糖代谢异常，我们诊断出来，进行干预、管理后，对将来母儿获益很大。GDM因为标准降低，诊断出来的人都相对比较轻。比较轻的只需要给一个很好的孕期生活方式的干预，让她学会合理的营养。尤其在中国这个十分重要，中国很多的地方孕妇就认为，我吃这么多，是为了孩子的营养，她们从来都把过多的营养摄入跟均衡营养划等号。所以如果教会她均衡的营养、健康的生活方式，不但对孕期有效，对她的终身都有益处，甚至对她的家庭。比如她的孩子将来是肥胖的糖尿病高危群体的时候，孩子到底需要一个怎样的健康营养生活方式。所以世界卫生组织在这个标准发出来以后，接着写了一个新的标准“推行的策略”。针对资源有限的不同的地区，我们应该把有限的资源，用到一些更需要的地区去管理。包括怎么样把一些漏诊的糖尿病及时诊断出来，包括把GDM诊断出来，加以管理。
基于跟世界卫生组织比较一致的想法，我们国家在修订标准的时候，跟世卫组织不完全相同，但多数还是比较一致。因为我们更考虑到中国的资源，相对的发展不一致。比如说不能让一些贫穷落后地区，非得让孕妇个个去做OGTT，都做出来了，最怕的是我们没有管理能力。那么在这样的地区，我们至少把相对比较重的病人，比如已经空腹血糖明显高了，我们先管理好等等。所以我们在这个标准制定的时候，第一次孕期检查的时候，应该查一个空腹血糖，其目标就是把漏诊的糖尿病诊断出来。
我国GDM推荐诊断标准（2011）
首次孕期检查：空腹血糖（FPG）及时诊出漏诊DM
.早期FPG≥7.0mmol/L，诊断DM，立即评价+启动治疗
.早期FPG≥5.1mmol/L，不诊断为GDM，但视为高危
.不建议常规应用HbA1c用于DM初筛
GDM诊断
.24-28周或以后（就诊晚孕妇）直接75gOGTT
.孕中、后期GDM诊断标准按照IADPSG推荐
.资源缺乏地区孕24-28周可以先行FPG检查
FPG：4.4-5.1 mmol/L，做75gOGTT
为什么建议在早孕期单纯FPG＞5.1mmol/L，不要着急诊断它为GDM，这是有来自于中国的多中心的一个数据的支持。这样的一个资料显示，从怀孕早期4-6周一直到24周这个阶段，FPG是持续下降的。如果在24周以后＞5.1mmol/L以后我们要诊断，那么在早期用它作为诊断标准，这个标准肯定是太低了。为什么在整个孕期会有血糖这样明显下降，尤其是下降到中孕期以后基本上平稳？就是因为我们机体内分泌的一些代谢变化。
这个研究做完以后我们也做了进一步分析。针对不同的个体，5.1-7.0之间也是一个很大的跨度。如果说早孕期FPG＞5.1mmol/L，最终只有39%的人形成了GDM。但是如果早孕期FPG已经在6mmol/L以上了，虽然没到7mmol/L，但是这一组人里将近70%即将会形成GDM，而且这一部分人到24周以后去检查，糖尿病程度还会比较重，跟FPG在5.1mmol/L也形成的肯定不一样。所以早期FPG已经在5.1mmol/L以上，最终形成GDM的风险肯定是高的。给这个高危的群体一个健康的营养的指导，这个不叫管理。每个保健的诊室，在我们没有那么多孕期营养师的时候，我们至少有一个膳食宝塔，让孕妇了解应该怎样吃，喝奶、吃肉都是有量的。
.随着早孕期空腹血糖的升高，GDM的发病率呈现上升趋势，x2=1028，p＜0.001
.妊娠早期FPG：
5.1-5.5mmol/L,1/3发生GDM
5.5-6.0mmol/L,GDM发病率＞50%
＞6.0 mmol/L，GDM发病率67.5%
.早期FPG＞5.5mmol/L，孕妇要给予饮食指导
这并不意味着要给这些病人完全按糖尿病人那样科学的饮食，没必要按食物交换分。因为这组病人的比例很高，有一半以上的也不会形成GDM。但是要所有的孕妇得到一个健康饮食的大课堂的指导。比如所有建册的病人给她一次健康教育，就是针对孕期的营养和体重管理。再有糖尿病的，管理就要严格化。这也是针对我们目前围产期营养师缺乏，围产学会和医师学会联合规范的针对围产期营养师培训，以及资质的认证，现在刚刚得到卫计委相关部门的批准，正在启动中。
医疗资源缺乏地区，孕24-28周及以后，先查静脉血空腹血糖，FPG＞5.1mmol/L，直接针对GDM；FPG=4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT；FPG＜4.4mmol/L，暂不需要做75gOGTT。47.6%妊娠期妇女不需要进一步做75gOGTT。
这项研究也做了基于中国数据的研究，就认为24周以后如果FPG很低，低于4.4 mmol/L,即使做OGTT,最终被诊断GDM的风险也是很小，而且程度相对比较轻。而这样的一个策略推行以后，可以减少将近一半的人不需要做OGTT,节省了一定的医疗资源。
.WHO：基本采纳了IADPSG标准
.中国MOH行业标准，在IADPSG基础上修改
.国际糖尿病联盟（IDF）：标准严格的GDM诊断方法可能不适宜发展中国家经济发展水平和医疗资源现状，可以考虑采取相对灵活的GDM诊断筛查手段如：利用空腹血糖水平（FPG）或随机血糖水平进行诊断
中国作为一个发展中国家，降低了标准，需要能力来管理。因为中国现在经济的转型，人群中成人的肥胖，二型糖尿病这么多，应该从早期抓起。诊断出来的人，在生活方式上进行简单指导，因为在中国饮食的误区太大，所以不可能完全让这些人控制的特别理想化，但至少让有高危因素，已经是一个位于边缘的病人，诊断出来了，我们给她一个生活方式指导，比如水果摄入和高能量的摄入，减少一点，也许她的血糖就会好转。反过来你不管她，可能随着孕周增加会越来越重。现在巨大儿的发病，通过这些干预的项目，对于减少整个群体的发生率都有很大的好处。
.美国NIH（National Institutes of Health）最新发布报告指出：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，以及可能过度诊断带来的相应的医疗干预及医疗资源的投入表示担忧
. NIH表示对GDM真的方法进一步标准化是有益的
.尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法检查方法
.NIH+ACOG:NDDG标准，基于60年代100gOGTT
二、妊娠期高血糖的管理策略
糖尿病合并妊娠（DM in Pregnancy）
.怀孕前已患有DM（孕前明确诊断+孕期诊断）
.孕前糖尿病对木耳影响“十分明确”：早孕期血糖升高、增加胎儿畸形、增加自然流产发生
糖尿病合并妊娠的人越来越多，这部分人对围产儿的影响远远要大于单纯怀孕期才发生的GDM。如果一个地区的医疗资源还不足以把这些有糖尿病的孕妇管好的时候，又有多大意义？所以我们先学会这么重的DM。有一部分人在孕前已经有一型或二型糖尿病的诊断，还有一部分人靠孕期第一天查血糖发现血糖很高，已经达到了非孕期DM的标准。这种怀孕前已经有糖尿病，不管你知道还是不知道，高血糖已经存在着，对胎儿就会增加畸形，以及孕前糖尿病对于孕妇的一些并发症，比如子痫前期等等发病也都会增加。
早在上世纪八十年代，国外做过研究，将早孕期糖化血红蛋白的水平和畸形的发生率的相关性做了一定的研究。随着糖化血红蛋白水平的增高，畸形率的发病是明显增加。在这样的基础上，在临床上发现血糖越高，胎儿畸形率越高。随后用一个动物的模型来探讨，为什么在一个高血糖的环境下，胚胎、胎儿的发育就会受累及，就会有畸形的发病，是通过什么样的通路？结果发现，主要是母亲高血糖的情形下，会导致机体代谢通路调控的一些问题，包括氧化应急的增加、凋亡程度的增加等等。随后一系列关于氧化应急理论和凋亡理论的研究，就显示，高血糖诱导的通路方面的问题，最终是导致畸形的主要原因。这样研究主要想，我们发现通路中有哪些问题，比如说哪些小的分子参与了异常的胚胎发育形成，希望可以形成一些干预的策略，包括通过一些饮食在早期合理的补充，来减少这些高血糖导致的胚胎的异常。所以国外做一些基础研究，是想着怎样对临床的干预管理有效，这就是所谓的转化医学。
从上世纪九十年代，国外学者尤其是美国学者针对高血糖导致胎儿畸形的理论，做了很多通路的探讨。通过这些通路的失衡，导致胚胎的畸形发生。各个通路是否都可以进行干预？现在能够干预的，主要是采取围孕期多种维生素的补充，不光仅限于叶酸，而是包括叶酸的多种维生素，因为里面有抗氧化的物质。还有一些必要的不饱和酸的丰富的摄入等，都会减少因为高血糖导致的出生缺陷。来自于一些文献的荟萃分析，有十几项的对照研究都显示，如果进行围孕期多种维生素的补充干预，对于减少它的氧化应急，减少它代谢通路方面的问题，最终减少出生缺陷，有一定的贡献。当然并不是说，这样的干预就会使得所有的畸形都避免发生。
在临床上强调对于已有糖尿病的病人，怎样从孕前加强管理。
糖尿病者的孕前咨询和管理
.建立多学科合作，孕前咨询确定能否怀孕 （B级）
.为防止胎儿畸形、自然流产，孕期控制HbA1c接近正常 （B级）
HbA1c在7%以下，尽量接近正常
.整个孕期在避免明显降低血糖的情况下，控制血糖接近正常 （B级）
.加强孕前糖尿病患者的教育，如何严格控制血糖 （E级）
.孕期需积极控制血糖，因此，低血糖风险明显增加，尤其是孕早期。（A级）
.孕前强化血糖管理可能会减少孕期严重低血糖的风险。 （A级）
.糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，孕前必须进行评价，并且在孕后每一次随访时再次评价。（E级）
孕前糖尿病是孕前启动管理。孕前糖尿病固然很重，需要管理，但是占的比例少，可以转到上级医院，这也是将来管理的一个趋势。这些病人可以和上级医院形成一个转、会诊的制度。
GDM对于孕妇不会有太大的影响，但对于她的胎儿会有影响。因为GDM本身血糖增高，透过胎盘导致胎儿的高胰岛素血症，导致胎儿在宫内过度发育。近期巨大儿增多了，难产增加了，相应的剖宫产增加。前些年我国剖宫产率很高，艰难产也有，但并不是那么多。随着现在促进自然分娩，如果我们对于糖尿病病人没管好，即使没到达巨大儿，因为高血糖导致的胎儿脂肪的重新分布，同样的出生体重，艰难产的发生风险就会比非糖尿病孕妇增加，这一点要提醒大家注意。另外一点，即使孕期母亲轻度的血糖高，她的一些不良的生活方式我们不加以干预管理以后，她将来发生二型糖尿病的风险肯定会增加。
太多的研究已经提示我们，孕妇的血糖增高不能控制住，即使到了中后期肯定不会导致畸形。但是这种血糖可以持续透过胎盘，导致胎儿高血糖。胎儿高血糖后可以通过两个通路，一是胎儿高血糖可以引起胎儿胰岛素分泌过多，胎儿高胰岛素血症的情形下，导致胎儿宫内过度发育，形成巨大儿、艰难产。因为他存在的高胰岛素血症，出生以后新生儿低血糖的几率增加。另外一是胎儿在宫内又有母亲给的高血糖，自己又多分泌点胰岛素，这个小环境下自己的机体代谢合成增加，合成代谢增加，耗氧增加，所以有慢性缺氧，甚至严重的乳酸酸中毒的问题在宫内就死亡了。尤其是大的孩子，根本没有管理住，孩子越大，到晚期胎死宫内的机会肯定增加。如果糖尿病不太重，就是GDM，我们给她很好的饮食干预管理，血糖查的都差不多，看一看孩子有没有受累，主要是评价她体重有没有超标。如果她体重也跟孕周很合适，就可以放心。
GDM治疗能显著减少母婴并发症
来自于《新西兰医学杂志》，很好的两个随机对照研究都给了我们答案。即使说一些很轻的GDM，就是指在做OGTT的时候，空腹血糖都不高，只是服糖后1h、2h小时高的，治不治可能没问题。一组治疗，诊断了给她们营养咨询，教会她自我血糖监测，如果血糖高，反复超过餐后6.7 mmol/L以上，进行胰岛素添加，另外一组没有太多的干预治疗。结果显示，这么轻的糖尿病病人经过干预，也可以减少这一组胎儿的宫内过度发育、巨大儿、新生儿脂肪堆积增多等等。不治疗还可以使得这些孩子将来一些疾病的增加。治疗还可以减少艰难产、剖腹产等等。
大家意识到治疗是有效的，所以真正诊断了GDM，我们第一步启动的治疗就是饮食管理。
妊娠合并糖尿病诊断后饮食治疗原则
.使母亲血糖控制在正常范围内，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生
.孕妇每日能力摄入推荐：
.碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%
.少量多餐，三餐占总热量70%，其他30%热量放在三次加餐
.建立GDM一日门诊，加强医护人员教育培训
这些管理的目标，就是教会病人怎样饮食，怎样监测血糖，每周最少要监测一下。空腹血糖达标了吗？达标的概念是什么？
妊娠期间的血糖控制标准
GDM 孕前1型或2型DM妊娠
空腹或餐前≤5.3mmol/L 餐前、睡前及夜间3.3-5.4 mmol/L
餐后1h≤7.8 mmol/L 餐后血糖峰值5.4-7.1 mmol/L
餐后2h≤6.7 mmol/L 糖化血红蛋白6.0%，避免低血糖
对于1型2型糖尿病，这些病人很容易在血糖接近正常的时候出现低血糖。如果是一个孕前糖尿病病人，早期在空腹的时候，血糖控制的就更不要过低。因为早孕期有孕吐反应，更容易有低血糖发生。所以在早孕期控制标准：空腹血糖＜6mmol/L，餐后2h＜7.8mmol/L.因为早孕期糖尿病基本上都在用着胰岛素，这一点是来自于临床的经验。早孕期血糖控制，主要是防止严重高血糖致畸的问题。
单纯饮食控制不能达标的时候，就要选择胰岛素治疗。
妊娠期间的胰岛素治疗需求—力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌
理想的妊娠期间胰岛素治疗特点：有效：针对妊娠期餐后高血糖的特点；安全：更少发生低血糖；方便：适合妊娠期不规律饮食特点。
.孕前诊断或者妊娠期诊断的DM
三餐前超短效胰岛素/短效胰岛素+睡前中效
.GDM
空腹血糖正常，进餐后血糖升高，餐前超短效胰岛素/短效胰岛素
空腹血糖及进餐后血糖均升高，三餐前超短效胰岛素/短效胰岛素+睡前中效
我们进一步把GDM进行一下分组的探讨，发现在不同类型的GDM组，真正需要胰岛素治疗的比例、巨大儿的发生率都有很大的差别。最重的一组就是空腹血糖高，同时餐后血糖也高的这组。如果三项都有增高，需要胰岛素治疗的比例高达34%,而且即使用这么高的胰岛素比例，它的巨大儿发生率也要高于另外两组。这个研究跟我们一个提示：GDM我们将来在临床管理也要考虑它的异质性，还要注意孕妇本身，比如肥胖等。
.GDM中FBG合并另一项或是两项异常孕妇不良妊娠结局明显增加，临床应高度关注并积极干预；诊断GDM时OGTT异常程度与结局相关；
.FBG＜4.4mmol/L发生GDM率低，且不良妊娠结局未增加，不行75Gogtt是可行的。
.围产儿结局与GDM病情程度变化和控制情况相关。
新标准应用后，GDM诊出率升高，但需要胰岛素干预的人数无明显增加。
三、孕妇及胎儿的监测
孕妇血糖监测
监测、控制餐后血糖比餐前血糖更利于改善妊娠结局
依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗：改善血糖控制、减少不良妊娠结局
GDM孕妇餐后血糖更高更明显
动态血糖的适应症
.1型糖尿病
.需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病，在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，伴有下列情况：1.无法解释的低血糖或是高血糖；2.血糖波动大；3.恐惧低血糖，刻意保持高血糖状态
.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠
孕妇并发症监测
GDM:胎儿监测
控制好的GDM-胎儿死亡风险低
下列GDM和所有DM孕妇应做NST
--需要胰岛素药物治疗
--先前胎死宫内
--并发高血压
--大于胎龄儿
GDM只是胎儿状况评价一个指标，综合评估胎儿整体情况和母体的临床指标后进行决策
妊娠期糖尿病提前分泌可降低巨大儿、产伤和死产的风险
需要胰岛素的GDM孕妇分娩时机
.GDM病情程度的评价
.孕期血糖控制的评价
.母儿并发症的评估
综合判断终止妊娠时机
糖尿病—控制良好 不推荐妊娠38周+6前干预
糖尿病—孕前有血管病变 妊娠37-38周+6
糖尿病—控制不良 妊娠34-38周+6，个体化选择
GDM—饮食、药物控制好 不推荐妊娠38周+6前干预
GDM—控制不良 妊娠34-38周+6，个体化选择
对于GDM不需要胰岛素治疗的这一组孕妇，很少需要早期的干预分娩。择期剖腹产需要胎儿体重超过4500g，我们国家规范认为在4000g以上的，应该放宽剖腹产指征。
四、GDM产后远期随访
有GDM的这一组人和没有GDM病史的人相比，将来发生2型糖尿病的风险肯定是明显增多，这是前瞻性的。采取分娩以后的生活方式的干预，给她健康饮食指导，让她体重保证在理想状态，经过干预的将来发生糖尿病的风险，和不干预的相比，可以减少53%以上。效果优于药物的干预，至少和药物一致。所以强调，重视GDM产后的随访。
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