从生命初始1000天看围产营养的机遇与挑战

  
  发展到现在的围产营养，面临怎样的机遇与挑战？中山医科大学苏宜香教授围绕热点话题“从生命初始1000天看围产营养的机遇与挑战”进行演讲。主要摘要如下：
  1000天的概念，包括妊娠期280天，到出生后2岁。
  1000天概念的提出，与目前成年慢性病息息相关。成年慢性病对于全世界和中国来说都是非常大的问题。这些慢性病的压力，对国家医疗、卫生、保险，对居民的健康都有至关重要的影响。所以把生命早期的1000天定为预防成年慢性病的机遇窗口期。在这个时期有一个非常好的机遇，能够通过营养的干预，通过营养的工作，更好的预防成年慢性病。这是一个非常具有战略意义的提法。
  营养干预预防慢性病的机遇窗口期
  .妊娠-出生后两岁
  .遗传与环境因素的交互作用（营养是最主要的环境因素）
     “营养影响程序化”“程序化影响一生的物质代谢模式”
     妊娠期：主要环境是母体提供的营养
   0-2岁：出生后的主要环境是喂养
  妊娠到出生后2岁，对遗传因素产生最大的影响。更多的现在可以通过表观遗传学，比如说DNA的甲基化，比如说组蛋白的乙酰化这些表观遗传学，基因不改变，但是基因上的碱基的甲基化或是乙酰化，导致我们可以通过这个来影响到基因的一些相关问题，最后我们达到健康的、生命发展的过程，所以它有非常重要意义。
  孕期营养机遇与挑战 孕期营养研究与实践
  妇幼营养研究的焦点
  *已有结论  营养与脑和神经系统
  *早期应用可影响继后智力、认知发展和行为
  *从孕期、童年、青春期直到成年期，营养在人类大脑结构和功能发育方面具有重要的支持作用。
  *宏量营养和微量营养的稳定供应对神经递质及其受体和转运体的合成、轴突细胞骨架及其髓鞘化的更新与维护、突触棘生长以及神经可塑性和神经元存在都起着及其重要的作用。
  *胚胎学研究
  *在妊娠期9个月内，始于母体的受精卵细胞分化增殖出超过1000亿个神经细胞，至新生儿时脑重达到400g。
  *继后，神经系统仍不断的发育完善，神经突触加强链接，末梢神经迅速发育，3岁时脑重达到1200g，只比成人大脑轻约200g，使小儿具备完善的神经系统。
  *支持脑和神经系统发育的基础
  *蛋白质、碳水化合物、脂质（EFA、LCPUFAs）、维生素、矿物质都是胎儿脑部及神经系统发育的必需品。
  *妊娠期缺乏蛋白质（必需氨基酸），脑细胞数目减少容量下降，海马结构改变，神经递质系统受损和蛋白磷酸化，致不可逆性脑发育不全。
  *3岁以下营养不良儿童神经发育、行为和学业成绩较差。
  *生命最初几周接受母乳喂养的孩子，其儿童期智商（IQ）明显高于配方奶粉喂养的孩子。
  *胰岛素样生长因子（IGF-1）与大脑发育有关，涉及从神经元损伤后的神经保护到神经发生、髓鞘形成、突触发生和树突分支各个方面。
  *但这部分影响大脑发育的详情仍需继续研究。
  *DHA摄入量较高的孕妇其血浆浓度也高，从而增加DHA向胎儿转运。
  *人类大脑灰质的井喷式增长发生在孕晚期和出生后头几个月，脑组织中花生四烯酸（ARA；20：4n-6）和DHA含量迅速增加。
  *孕期长链w-3脂肪酸摄入不足的不良后果，宫内生长迟缓、深度知觉发育迟缓、神经发育测评结果不好、精细运动技能不足、信息处理速度及不可逆的5羟色胺和多巴胺释放不足等。
  *补充LCPUFAs对这些婴儿神经认知结果和心理表现的远期影响仍十分确定。
  *孕期叶酸缺乏影响细胞DNA上碱基的甲基化，低甲基化导致DNA合成不足，从而影响胚胎的正常分化，导致神经管畸形的发生。
  *孕妇叶酸缺乏引起高同型半胱氨酸血症（HtHcys），其毒性改变了胎儿DNA合成，进一步增大了发生神经管畸形的风险。
  *孕妇补充叶酸明显降低发育型缺陷的发生率，包括神经管缺陷（NTDs），心脏圆锥动脉干缺陷和唇腭裂。
  *孕期缺碘致甲状腺素合成减少、新陈代谢降低导致胎儿体格和智力发育双重障碍（呆小症甚至克丁病）。
  *流行病学研究揭示不同营养素与认知能力和心理健康之间的关系，但RCTs的结果并不理想。
  *许多随机临床试验研究时间太短；
  *过于聚焦单个微量元素；
  *样本量太小不足以克服个体遗传异质和环境背景差异
  *认知和心理健康评定量表，不太敏感或可信度低。
  *值得推荐 除神经心理测试，电生理测试，大脑结构和功能的测试（MRI，fMRI）。

  胎儿期-生命早期营养关注的第一个阶段
   营养不良的影响：
  营养缺乏与先天缺陷：碘缺乏-呆小症。叶酸缺乏-神经管缺陷。
  导致胎儿器官发育不全、生长受限、低出生体重。
  造成流产、早产、胎儿畸形、胎死宫外、死产。
  缺铁性贫血、缺钙和维生素D致骨软化，低蛋白血症、低血糖等。
易诱发妊娠并发症如：（妊高症）妊娠期高血压疾病、早产、胎膜早破、感染等。
  产后易患产后感染。产后虚弱，恢复迟缓，乳汁不足等。
  营养过剩的影响：

   妊娠期糖尿病；生育性肥胖；妊娠期高血压；手术难产率增高；成年后肥胖；巨大儿；成年后代谢性疾病；
  母亲的营养与下一代的健康
  母亲的营养状况：营养不良→出生体重：低出生体重→预期成年体重：超重的危险↑，慢性病发生风险↑。
  母亲的营养状况：营养过剩→出生体重：超重→预期成年体重：超重的危险↑，慢性病发生风险↑，代谢性疾病风险↑。
  母亲的营养状况：健康的营养状况→出生体重：正常体重→预期成年体重：正常体重。
  现状总结：
  .73%的孕妇体重增加超过了WHO标准，巨大儿发生率7-10%
  .剖宫产率居高不下，很多地区达到50-60%
  .孕期体重增长≥15kg和＜15kg的剖宫产率分别为80%和56%
  87.1%的孕妇认为营养好就是吃得多、吃得贵、吃得精、吃得细
  27.3%的孕妇认为为满足胎儿的营养，孕期体重可以无节制的增长
  20.5%的孕妇对孕期锻炼不够重视
  中国孕妇产前产后（月子）都不愿出门

    机遇与挑战—围产营养学
1、围产学科发展—围产营养学—围产与营养交叉形成分支学科
2、问题存在和居民健康和生存治疗期盼
3、市场需求
4、可以借鉴的技术支撑
围产营养需要双管齐下，进行孕期群体教育和个体化营养门诊
  为什么需要个体化门诊指导？食物丰富，营养饮食误区多；孕产妇营养过剩和营养不良现象同时存在；超重人群、出生巨大儿人群数量增加，围产期和出生风险增加；营养需要个体差异大。
  预防营养相关并发症发生，推广优生优育，提高人口素质，对妊娠并发症进行医学营养治疗的指导。
  在技术层面，目前所用的是2009年IOM孕期体重增加推荐值。按孕前BMI推荐的孕妇体重增长适宜范围：
  孕前BMI（kg/m2）  总体体重增长范围（kg ）  孕中晚期体重增长率平均范围kg/周
体重不足  ＜18.5  12.5-18  0.51（0.44-0.58）
标准体重  18.5-24.9  11.5-16  0.42（0.35-0.50）
  超重  25.0-29.9  7-11.5  0.28（0.23-0.33）
  肥胖    ≥30.0           5-9  0.22（0.17-0.27）
  通过美国从1999-2009年十年对10万名孕妇进行追踪研究结果表明：孕期增重异常，增加妊娠结局不良的风险。尽管孕前BMI是正常的，在妊娠期如果不按照推荐的体重对体重加以控制，体重增长超过推荐值和体重增长达不到推荐值，二者都会有问题，比如子痫的发生、头盆不称的发生、引产的问题和剖宫产的问题都会出现。即使妊娠期体重正常，仍然要纳入我们目前指导的范围。

孕期营养科学与实践
  谈孕期营养的前提是，孕妇是正常人。
  中国居民平衡膳食宝塔（中国营养学会，2007）
  第五类：油脂类25-30克，食盐小于6克
  第四类：鲜奶300克火相当量的奶制品300克，大豆30-50克或相当量大豆制品
  第三类：鱼虾类50-100克，畜、禽肉50-75克，蛋类25-50克
  第二类：蔬菜300-500克，水果200-400克
  第一类：谷类250-400克
  因为中国有很大的地域差异、民族差异、经济状况差异。城市居民营养状况很好，可能一天250克谷类就足够。但如果是偏远地区的农村，不能吃到足够的蛋白质和动物性食物，那可能需要更多的谷类来提供能量和蛋白质，所以有一个范围。蔬菜中非常强调有300克是叶菜，因为主要靠叶菜提供维生素C、β胡萝卜素或者其它的绿胡萝卜素，还要提供部分的膳食纤维和部分的矿物质，特别是叶绿素里的镁和钙，在绿色蔬菜里含量高。另外有200克是瓜茄菜，瓜茄菜中可溶性膳食纤维非常好。如果没有瓜茄菜的可溶性膳食纤维，可能我们正常人或孕妇大便的问题会很难解决。它在肠道的吸水性，对肠道健康的效应要好过叶菜。对于水果，最大的特征是矿物质，还有一特征就是含有可溶性膳食纤维，维生素通常不高。每一个食物都有自己固有的营养特性，所以我们要吃多种多样的食物。对于蛋白质的需要也非常重要，因为人需要优质蛋白质，儿童、孕妇等生长发育期的所有群体来说，尤其是必需氨基酸，好的蛋白质大体上都来自于动物性食物。作为成年人来说，每天有3%的蛋白质需要更新，也需要优质的蛋白质。对老年人来说，由于代谢的问题，导致老年人肌肉合成密度下降，而脂肪的合成密度增加，导致身体中受体的构成减少，也需要优质蛋白来应对瘦肌震。动物性食物中可以考虑鱼类，鱼类的蛋白质好，脂肪含量低，脂肪的质量比通常吃的猪、牛、羊肉都要好。奶类和大豆类对中国居民来说有特殊意义，奶类对成年人来说蛋白质很优质，还有丰富的钙质，满足骨骼需要。对于城市居民来说，用大豆蛋白替代动物性蛋白质，对于心血管疾病的预防有很好的效果。对于农村居民来说，因缺乏动物性食物，大豆的营养价值比较好，可以替代动物性食物来发挥它的健康效益。油脂和食盐需要很好的限制，所谓低钠盐就是其中加了钾，对于高血压、轻度水肿、妊娠早期综合征的人来说是很好的。
  2007年《中国居民膳食指南》2008.01.15卫生部1号公告
  .食物多样，谷类为主，粗细搭配；
  .多吃蔬菜水果和薯类；
  .每天吃奶类、大豆或其制品；
  .常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；
  .减少烹调油，吃清淡少盐膳食；
  .食不过量，天天运动，保持健康体重；
  .三餐分配要合理，零食要适当；
  .每天足量饮水，合理选择饮料；
  .如饮酒应限量；
  .吃新鲜卫生的食物。

  孕期妇女膳食指南
  三部分（生理特征和营养需要）
  孕前期（孕前3-6月）
  孕早期（孕1-12周）
  孕中（孕13-27周）末期（孕28-分娩）
  （一）孕前期妇女膳食指南内容及制定依据
  1.多摄入富含叶酸的食物和补充叶酸。
  .胎儿神经管分化和形成—妊娠的头四周；
  .叶酸缺乏增加胎儿发生神经管畸形及早产的危险；
  .妇女应从计划妊娠开始尽可能早的多摄取富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类。
  .叶酸补充剂比食物中叶酸能更好的被机体吸收利用，建议最迟从孕前3个月开始补充叶酸400ug/d，并持续整个孕期；
  .预防胎儿神经管畸形，也有利于减低妊娠高血压发生的的危险。
  2.常吃含铁丰富的食物。
  孕前缺铁的危害：早产、孕期母体体重增长不足以及新生儿低出生体重。孕前女性应储备足够的铁为孕期利用。
  具体建议：选择富含铁的食物，动物血、肝脏、瘦肉等动物性食物，以及黑木耳、红枣、黄花菜等植物性食物。铁补充、铁强化食物或在医生指导下补充小剂量的铁剂（10mg-20mg/d）。促进铁的吸收利用，维生素C。
  3.保证摄入加碘食物，适当增加海产品的摄入。
  缺碘的危害：围孕期和孕早期碘缺乏均可致新生儿发生以智力低下、聋哑、性发育落后、运动技能障碍、语言能力下降，以及生长发育障碍为特征的克丁病。
  具体建议：至少每周摄入一次富含碘的海产品，如海带、紫菜、海产鱼虾贝类等。
  4.戒烟、禁酒。
  吸烟、饮酒的危害：夫妻一方或双方经常吸烟或饮酒，不仅影响精子或卵子的发育，造成精子或卵子的畸形，而且影响受精卵在子宫的顺利着床和胚胎发育，导致流产。酒精可以通过胎盘进入胎儿血液，造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等。
  具体建议：夫妻双方务必在计划怀孕前的3-6个月就应停止吸烟、饮酒，计划怀孕的妇女要远离吸烟的环境，减少被动吸烟的机会。
  （二）孕早期妇女膳食指南
  1.膳食清淡、适口。
  作用：清淡的膳食易于消化、能增加食欲，并有利于降低早孕反应；适口的膳食使孕妇尽可能多的摄入食物，满足其对营养的需求。
  具体建议：清淡、适口的食物包括各种谷类、新鲜蔬菜水果，大豆制品及鱼禽蛋等，关键是适宜的加工和烹调方式。
  2.少食多餐。
  目的：使孕妇尽可能多的摄入食物，获得多的营养。
  具体建议：进食数量、种类及时间应根据孕妇的食欲及时进行调整，而不必像常人那样强调饮食的规律性；随着孕吐的减轻，应逐步过渡到平衡膳食。
  3.保证足够富含碳水化合物的食物。
  目的：避免脂肪分解产生酮体对胎儿早期脑发育的不良影响。
  具体建议：孕早期应尽量摄入富含碳水化合物的谷类或水果，保证每天至少摄入150g碳水化合物（谷类200g）。早期孕吐严重而完全不能进食的要及时就医。
  4.多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸。
  目的：围孕期补充的目的是预防神经管畸形；孕期全程补充的目的是预防妊娠高血脂症。
  具体建议：从孕前三个月开始补充叶酸400微克至整个孕期。
  孕早期可以在妊娠反应中间适当吃些零食，最好的是果仁，但不是含盐的。在果仁中最好的是核桃，每天2粒核桃，有足够的好的脂肪。所有的果仁脂肪和蛋白质都高，不建议多吃，但是能让不能进食的妈妈能够获得足够的蛋白质、脂肪的营养。在核桃的脂肪中是含有α亚麻酸，可以在身体里转化成DHA。
  怀孕早期食谱举例
  早餐：馒头或面包干+酸奶或鲜橙
  加餐：核桃或杏仁几粒
  午餐：米饭（米粉）+糖醋红杉鱼+清炒荷兰豆+西红柿鸡蛋汤
  加餐：牛奶芝麻糊
  晚餐：面条+胡萝卜、甜椒、炒肉丝+盐水菜心（油菜）+豆腐鱼头汤
  加餐：苹果
  （三）孕中、末期妇女膳食指南
  1.适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量。
  目的：增加蛋白质摄入：鱼类增加n-3多不饱和脂肪酸（DHA），蛋类，增加卵磷脂、维生素A和维生素B2的摄入。
  具体建议：每日增加总计50-100克的鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入，鱼类作为动物性食物的首选，每周最好能摄入2-3次。每天摄入一个鸡蛋。除食用加碘盐外，每周至少进食一次海产品，满足孕期碘的需要。
  2.适当增加奶类的摄入量。
  目的：奶或奶制品富含蛋白质对孕期蛋白质的补充具有重要意义，同时也是钙的良好来源。由于中国传统膳食不含或少有奶制品，膳食钙摄入量约400mg/d，低于钙适宜摄入量。
  具体内容：孕中期开始，至少摄入300mg/d牛奶及补充300mg钙或喝300-500mg低脂牛奶，以满足钙的需求。
  3.常吃含铁丰富的食物。
  目的：降低孕期发生贫血的危险，伴随着从孕中期开始的血容量和血红蛋白的增加，孕妇成为缺铁性贫血的高危人群。胎儿铁储备的需要。
  具体建议：多摄入含铁丰富的食物，如动物血、肝脏、瘦肉等，必要时可在医生指导下补充小剂量的铁剂。注意多摄入富含维生素C的蔬菜、水果，或补充铁剂时补充维生素C，利于铁的吸收和利用。
  4.适量身体活动，维持体重的适宜增长。
  目的：孕期对微量营养素的增加大于能量需要的增加，通过增加食物摄入量以满足微量营养素的需要极有可能引起体重过多增长，并因此增加发生妊娠糖尿病和出生巨大儿的风险。适宜的身体活动有利于维持体重的适宜增长和自然分娩，户外活动还有助于改善维生素D的营养状况，以促进胎儿骨骼的发育和母体自身的骨骼健康。
  具体建议：每天进行不少于30分钟的低强度身体活动，最好是1-2小时的活动，如散步、体操等。我最推荐的就是家务劳动
禁烟戒酒，少吃刺激性食物。
  危害：烟草、酒精对胚胎发育的各个阶段都有明显的毒性作用，如容易引起早产、流产、畸形等。
  具体建议：有吸烟、饮酒习惯的妇女，孕期必须禁烟戒酒，并要远离吸烟环境。浓茶、咖啡尽量避免，刺激性食物尽量少吃。
  孕中、末期食谱举例
  早餐：麻将肉末卷，小米红豆粥；
  加餐：酸奶；
  中餐：米饭，清蒸鲈鱼，蒜蓉油麦菜，豆角炒鸡蛋，胡萝卜、马蹄煲瘦猪肉；
  加餐：橙；
  晚餐：米饭，豆腐干芹菜炒牛肉，虾米煲大芥菜，西洋菜（或白菜干）猪骨汤；
  加餐：牛奶，面包。