病例摘要：

    患者，女，55岁，31年前自然分娩巨大儿，产后发生压力性尿失禁，行膀胱颈耻骨后固定术。术后13年，发现子宫脱垂6年后行阴式子宫切除术，现术后4年，发现阴道脱垂物3年，加重1年。脱出物在阴道口外5cm，摩擦影响走路，伴腹胀感，平卧时手推可以还纳，大小便正常。

    既往高血压病5年，行右侧腹股沟疝修补术后6年，行双下肢静脉曲张手术7年。G3P1，24岁在家中自然分娩一子，出生体重4250g。BMI为27.8。

    专科检查：阴道口可见阴道前后壁脱出，约5cm，在阴道粘膜表面可见小肠样蠕动，阴道顶端脱出形成疝囊，小肠为疝内容物，盆腔空虚，双附件未见异常。

    影像学诊断：子宫切除术后、盆底功能不良、小肠脱垂、直肠脱垂前凸（如下图）
 
     

    术前诊断：阴道穹窿脱垂Ⅳ度；小肠疝；全子宫切除术后；耻骨后膀胱颈悬吊术后、右侧腹股沟疝修补术后，高血压2期，双下肢静脉曲张术后。

    患者拒绝子宫托，需求手术治疗

    讨论重点：手术方案

    韩教授分析此例患者子宫脱垂原因：
十多年前，吊带未被普及，因此当时手术方式的选择无疑意。但行耻骨后尿道固定术术后脱垂的风险高达26.7%，术后发生小肠膨出为7.6%，有文献报道：术后20年随访，26%的患者发生直肠膨出。5%患者有小肠膨出的风险。因此，此术中应同时进行宫骶韧带的折叠、后穹隆成形封闭术，以避免肠膨出。当时患者行子宫脱垂手术时未考虑肠膨出问题，仅切除子宫顶端修复手术。

    讨论一：目前已经形成共识，单纯的子宫切除治疗不是治疗盆腔器官脱垂的术式，患者目前较年轻，体胖，我认为行骶骨引道穹窿固定术比较适合，同时把网片置入深些。

    讨论二：患者有小肠疝，又比较年轻，穹窿脱垂，做过子宫切除和尿道后段悬吊术，我同意做腹腔镜下的骶骨悬吊，但是放在穹窿处的网片，不应起到牵引作用，网片应面积较大，起到修补作用。

    讨论三：此患者应牵涉到外科问题，患者伴有小肠疝，此种疝囊较大，可以达到骨盆中盆腔的面积，所以此患者必须强调疝囊的闭合，在腹腔镜下行疝囊腹膜化。可以不用切除疝囊，分离出来后，进行横向折叠，就如桥式连接。不适合行骶骨前悬吊，因为患者阴道壁较薄，年轻，会在顶端穹窿和直肠间隙再次出现肠疝，或在膀胱和悬吊的前方再次出现肠疝。患者有下肢静脉曲张，所以此患者必须做疝囊处理，否则疝囊会从前后网片的侧旁重新生成。要在前壁厚壁的侧旁做网片之间的连接带，疝囊顶端要固定，大小要足够抗张力。

    讨论四：患者阴道壁比较短，穹窿顶端偏前，找到顶端后打开后壁，术中体位臀高头低位。尽量分离疝囊，行疝囊结扎，且固定阴道顶端。

    讨论五：曾经有类似的患者，做全盆手术是非常必要的。

    讨论六：这个患者55岁，前臂短，放全片显然不适合，还要考虑性生活的问题，我的观点，后片+2/3前片，不主张二三针之间用缝线连接。

    韩劲松教授介绍此例患者手术方式：
2013年7月，全麻状态下行腹腔镜下骶前网片固定术，网片缝合在阴道前后壁，腹腔镜下阴道前后壁分离，缝合网片，打开后腹膜、暴露骶前。后因患者较胖，经腹行骶前网片固定术。术后行阴道检查，前后壁侧壁弹性较好，术后两个月复查，恢复较好。