妇产科抗菌药物应用的政策解读

作者:admin 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2013-8-21 阅读
    抗生素临床应用专项整治活动目标

◆巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果,进一步加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平,有效遏制细菌耐药;
◆针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题,采取标本兼职的措施加以解决;
◆完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

    活动重点内容

    明确抗菌药物临床应用管理责任:医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人,将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。明确抗菌药物临床应用管理组织机构,以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制,建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
    卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状,根据各临床科室不同专业特点,按照国家有关规范、指南,科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点,置顶本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
    卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。国家卫计委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

    开展抗菌药物临床应用基本情况调查:对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计,统计内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额,使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种,住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率,特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度,门诊抗菌药物厨房比例、急诊抗菌药物处方比例,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
    二级以上医院设置感染性疾病科,可根据需要设置临床微生物室,配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,参与抗菌药物临床应用管理工作。

    严格落实抗菌药物分级管理制度:医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。采取有效措施,保证分级管理制度的落实,杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程,并严格执行。
    对于特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,建立抗菌药物遴选和定期评估制度。对抗菌药物供应目录进行动态管理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。此次新增管理规定,清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

    各级各类医院抗菌药物购用管理具体规定:三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种;二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种;口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种;肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种;儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种;精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种;妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。

    加强抗菌药物购用管理:同一通用名注射剂型和口服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

    确因临床工作需要,采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定,经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后,向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由。省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

    加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度:规定综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下,口腔医院住院70%,门诊20%,急诊50%,使用强度40DDDs以下
;肿瘤医院住院40%,门诊10%,急诊10%,使用强度30DDDs以下;儿童医院:住院60%,门诊25%,急诊50%,使用强度20DDDs以下;精神病医院住院5%,门诊5%,急诊10%,使用强度5DDDs以下;妇产医院(含妇幼保健院)住院60%,门诊20%,急诊20%,使用强度40DDDs以下。

    住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外),抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,原则上不联合应用抗菌药物;腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
    定期开展抗菌药物临床应用监测与评估:定期开展抗菌药物临床应用监测,有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测;分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析,指导抗菌药物临床应用。

    加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

    采取综合措施,努力提高微生物标本质量,提高血液及其他无菌部位标本送检比例,保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%;开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。并向全国相关监测网报送数据信息。

    落实抗菌药物处方点评制度:组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对合理使用抗菌药物前10名的医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师,在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。

    对出现抗菌药物超常处方3次以上无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后,在6个月内不得恢复。

    建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

    省级卫生行政部门(卫生计生委)进一步完善本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通。努力提高监测的质量和效率,保障数据收集的准确性和及时性,注重数据的统计和分析,加大公布、反馈和干预力度。
    定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况,督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。加大信息化建设力度,积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用,利用电子处方(医嘱)系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等。
    开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度,扩大处方点评范围和点评数量
;开发相应统计功能软件,实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度,定期对抗菌药物临床应用情况进行汇总,并向卫生行政部门上报。
    对非限制使用级抗菌药物临床应用情况,每年报告一次;对限制使用级和特殊使用及抗菌药物临床使用临床应用情况,半年报告一次。国家和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的,召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话,并将有关结果在一定范围内予以通报。

    完善抗菌药物管理奖惩制度:将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容。加大对抗菌药物不合理使用责任人的处方和惩罚力度,加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度。引导医务人员摒弃不合理用药行为,逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。
    严肃查处抗菌药物不合理使用情况:对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限制整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构,卫生行政部门应当视情形给予警告、限制整改、通报批评处理;问题严重的,追究医疗机构负责人责任
    外科预防用药总体需要注意选择抗生素品种,可以针对确定的病原菌感染产生预防作用,把握准确的给药时机和术中、术后用药时限,如遇特殊情况比如过敏、特殊部位(心脏、CNS、假体植入),需要另行确定给药原则。

    给药方案

    给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少部分为口服给药。
  静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药,一般20-30min内滴完,保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。为保证术前用药时机恰当,应带药入手术室或术前准备室使用。万古霉素或氟喹诺酮类由于需要输注较长时间,应在手术前2小时开始给药。
    预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染(II类切口)的预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染(III类切口)手术可酌情延长,原则上不超过72小时。延长用药并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染机会增加。(北京大学临床药理研究所 郑波博士)

    附:I类手术切口抗菌药物选用原则
◆根据手术切口类别、可能的污染菌种类与耐药状况、药物能否在手术野达到有效浓度等综合考虑。
◆选用针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格低廉的品种。
◆应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的多要联合使用。
◆预防用药针对手术路径中可能存在的污染菌。如腹壁通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物如第一、二代头孢菌素。结肠、直肠手术,应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
◆对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)定植可能性较高,且发生手术部位感染的后果较严重者,如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,可选用万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。建议对可能存在MRSA定植的高危患者在术前行耐药菌主动筛查,如确定有MRSA定植,可选用万古霉素预防感染。
◆不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
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