女性阴道微生态及研究进展

作者:廖秦平 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2013-8-21 阅读

  在人体体表与外界相通的腔道中经常经常寄居的对人体无损害作用的微生物,通称为正常微生物群或正常菌群。其对人体有益无害,而且是必需的。一个健康成年人大约有1013个体细胞,而全身定殖的正常微生物数量是人类体细胞的十倍之多,总数高达1014个,主要分布于口腔、消化道、皮肤、呼吸道、眼睛、泌尿道和生殖道。在长期进化过程中,通过物种之间的相互适应、自然选择,正常菌群不同种类之间,正常菌群与宿主之间,正常菌群、宿主和环境之间始终处于动态平衡,形成一个相互依存、相互制约的微生态系统。

  微生态学是研究人类、动物和植物与自身定居的正常微生物群相互依赖、相互制约的客观关系的科学,它是一门新兴的学科,近年来随着科技的迅猛发展,医学微生态学已经成为一门独立的边缘学科,并日益受到人们的重视。尤其在超级细菌和众多的耐药菌出现的今天,人类在使用各种克服危害人体微生物的方法方面进行了大量的深入的探索和研究。

  如今的人体微生态学研究已经不仅仅就微生物对其所栖息的腔隙所起的表面的保护作用,而且了解到这些微生物不仅参与到人体的三大主要代谢(糖、脂、蛋白质)的功能,而且其代谢产物还会影响到人体实质器官的各种代谢。也即各种益生微生物在人体的生存、代谢,客观上也参与和帮助了我们人类的各种生命代谢过程。这也是如今医学界对人体微生态理论和实际应用重视之所在。
   女性阴道微生态:女性下生殖道为对外开放性腔道,是人体内重要的微生态区,正常情况下微生态环境是由:1)正常阴道解剖结构、2)周期性的内分泌变化、3)阴道局部免疫系统、4)阴道各种菌群 四大部分组成。他们之间互相影响、共同发挥作用。

    外阴及阴道的解剖及生理特点

  两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口;阴道口闭合,阴道前后壁紧贴;女性阴道壁是由完整的复层的鳞状上皮细胞构成,他们能随着体内激素水平的不断上升而不断增殖、加厚,也随内分泌周期的变化而周期性的脱落。引导内没有发现分泌性腺体,但分泌物可能来自前庭大腺、尿道旁腺、子宫颈粘液、子宫内膜和输卵管等部位,甚至以“出汗”的方式从粘膜下层渗出。健康女性阴道分泌物由于乳酸菌的代谢作用为酸性,宫颈粘液栓是碱性的。所以阴道内噬酸菌就进不到宫颈,自然状态下不能上行感染。由于90%以上盆腔感染是由于下生殖道上行感染所致,而女性阴道是对外开放的第一道关口,所以也是造成女性生殖道感染的第一关;宫颈是通向上生殖道的咽喉,其碱性粘液栓是不能破坏的,它是保护上生殖道不被感染的最后一道关口;女性盆腔虽然从物理上讲始于外界相通,但由于有各种因素的阻隔它是无菌的,任何菌和微生物的进入都可能致病。

    正常菌群

  阴道内正常菌群的研究是阴道微生态研究的核心内容。早在1892年,Dederlein首次发表了关于人类阴道存在微生态菌群的研究结果。Doderlein发现阴道内存在着由革兰染色阳性的杆菌样微生物,即乳杆菌。随着对阴道菌群研究的不断深入,人们发现健康女性的阴道菌群是由多种厌氧菌和需氧菌构成。正常状态下,阴道内存在多种微生物。目前,阴道分泌物中已分离到50多种之多的微生物,其中最重要、数量最多的是乳杆菌,它在健康女性的阴道排出物标本中分离率高达50%~80%。现已确定定植于正常阴道内的微生物菌群主要由细菌、真菌、原虫、衣原体和病毒等各种微生物组成,它们主要栖居于阴道四周的侧壁粘膜皱褶中,其次是穹窿,部分在宫颈。包括革兰阳性需氧或兼性需氧菌,如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌;革兰阴性需氧菌有大肠杆菌、加德纳菌等。厌氧菌包括梭状芽孢杆菌、消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。正常状态下,阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5-10:1,二者处于动态平衡状态。此外,还有一些病原体,如Mobiluncus菌、部分支原体、滴虫及念珠菌等。并随着年龄、妊娠等的变化,发生着不同微生物种群相续演替的过程。各种病原体通过黏附机制生长于阴道壁粘膜外的生物膜中。有一些寄生菌能合成所谓粘连素存在于细胞表面,经粘连素介导,细菌能与阴道上皮角质细胞的受体结合。另外,在正常情况下,细菌与阴道壁上皮细胞均携带负电荷,同性相斥,不易黏附;但在酸性环境下能减少细胞表面的负电荷,有助于粘附的发生。

  在正常阴道菌群中,乳杆菌占优势。乳杆菌为革兰阳性大杆菌,无芽胞,细长弯曲或呈球杆状、杆状,单个、成双或链状,无动力,微需氧或叫兼性厌氧,但在厌氧环境下生长更好,最适生长温度为35~38℃,每克阴道分泌物含有107~108CFU乳杆菌。目前研究表明,健康女性阴道内可分离出许多种乳杆菌,阴道最长见的乳杆菌是卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌、詹氏乳杆菌、格氏乳杆菌、嗜酸乳杆菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌。主要产H202的菌种为卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、惰性乳杆菌、格氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌等。近年的研究发现阴道内的卷曲乳杆菌是比较稳定的菌种,而惰性乳杆菌对于环境的变化敏感,在疾病的情况下容易发生变化。

  阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌作用分解成乳酸,是阴道局部形成弱酸性环境(pH≦4.5,多在3.8~4.5之间),在此酸性环境下大部分寄生菌和致病菌会受到抑制、不能过度生长。此外,乳杆菌通过快速替代、竞争排斥机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞;同时,分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等物质抑制了其他菌和致病微生物的生长,从而维持阴道微生态环境的平衡。检出菌的种类多少与检验方法密切相关,传统培养方法随培养基的选择合适与否决定能检出的菌种;近年来快速发展的分子生物学的方法几乎能检出阴道内所有我们已经发现的微生物菌种。

  目前对于阴道内各种菌种的研究主要集中在益生菌和致病微生物中。我国目前微生态制剂的研发跟不上临床的需求,仅有的两个品种也是单一的菌种,临床效果尚不十分满意。所以临床呼唤我国阴道微生态调节剂的尽快开发、多种益生菌的尽早出现。只有这样才能在阴道炎性疾病治疗时真正起到巩固治疗、防止复发的作用。值得欣慰的是我们国家已经有数家公司在开始或即将完成一些益生菌的研发工作了。同时一些国外的微生态制剂也在不断的引进。

    宿主和菌群间及菌群与菌群之间相互作用

  宿主和菌群之间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一,或是共生关系或是拮抗关系,共处于阴道的微生态环境中,保持着一种协调、平衡的状态。雌激素水平的变化、月经来潮局部pH的变化、妊娠和年龄等因素,会使阴道微生物群随之发生一些改变,它们在生理范围内波动有利于菌群的更迭和宿主适应环境。月经开始后需氧菌和厌氧菌的活菌数不断减少,直至比下次月经前约少100倍,而专性厌氧菌却始终保持不变。随着年龄的增加、衰老的出现,阴道乳杆菌的分离率不断减少,导致pH值随之升高,阴道的酸性环境被破坏,使白色假丝酵母菌、棒状杆菌和乳杆菌随着年龄的增加而减少,相反阴道内B族链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌随着年龄的增加而升高。而新近的研究发现,在更年期的女性中由于乳杆菌的减少,一部分人会有反应性的乳酸球菌的生长,它们也会产酸、产生H2O2和细菌素,从而保持弱酸的阴道环境,达到抑制其它致病微生物的生长,也会使阴道的微生态环境达到新的平衡。阴道内的各种菌群也是有动态平衡的,各种菌无论太多或者太少均会对人体产生不利的作用。

    局部免疫

  女性生殖道局部免疫系统也属于粘膜免疫系统,其特点是生殖道粘膜表面含有大量SIgA,发挥局部免疫防御作用。此外,也含少量T和B淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞,维持生理水平的免疫活动,保护女性生殖道免遭病原微生物等抗原的侵袭。其中主要是阴道粘膜对微生物的免疫反应,可分为非特异性免疫和特异性免疫。

    阴道抗感染的非特异性免疫 主要包括屏障结构、吞噬细胞及吞噬因子。

  阴道粘膜屏障结构 机械阻挡作用:完整的阴道粘膜可有效地防止细菌、真菌等微生物侵入体内。一旦阴道粘膜受损,阴道内的微生物便可粘附于宿主细胞。弱酸性环境:多数病原菌生长的最佳酸碱度是pH7.2~7.6,阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖。正常菌群拮抗作用:在阴道内大量乳杆菌的存在会消耗大量的糖原,其他微生物的营养减少,生长受抑制。大量乳杆菌及其代谢物所形成的的生物膜可保护宿主的阴道壁,使其不受其他微生物的侵害。但阴道冲洗、性交等行为都可以造成引导粘膜轻微的破损,酸碱度改变,细胞因子被稀释等,从而破坏了阴道的屏障作用。

    吞噬细胞 包括中性粒细胞和单核吞噬细胞两大类。当病原体突破粘膜屏障后,吞噬细胞从毛细血管中逸出,聚集到病原体部位,发挥其吞噬作用。一般情况下,病原体可被吞噬消灭,只有毒力强、数量多的病原体才能进入血液或其他器官,再由血液和其他器官的吞噬细胞继续进行吞噬杀灭作用。

  细胞因子 当外界微生物入侵时,生殖道上皮细胞会分泌具有杀伤作用的细胞因子和抗微生物肽,如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、人类防御素、溶菌酶、钙卫蛋白、富组蛋白等,同时促进局部特异性细胞免疫的建立。

  研究发现,在不同的阴道感染状态下,阴道内的人类防御素5(HD-5)水平有明显升高,也提示先天性免疫因子人类防御素5参与了下生殖道感染的发病过程.研究亦发现甘露糖结合凝集素(mannose-binding lectin, MBL)存在于女性阴道内,可以与线索细胞和真菌结合,可能在女性生殖道的局部感染免疫防御中起到了重要作用.MBL结合于病原体后,能与吞噬细胞凝集素结合,启动吞噬过程。最近研究证明阴道局部MBL的浓度在VVC时升高,可能参与了机体的免疫防御反应,并有助于感染微生物的清除。

  国内已有组织块培养法成功培养人阴道上皮原代细胞,并因此了解到人阴道上皮细胞有先天性抗白色念珠菌作用的研究。白色念珠菌感染人阴道上皮细胞时,TNF-α和IL-10的分泌量均有增加,IL-2和IL-8的分泌量无变化。

    阴道抗感染的特异性免疫 特异性免疫包括细胞免疫和体液免疫。分别由T淋巴细胞、B淋巴细胞介导。

  细胞免疫 是由多种细胞相互作用的结果,免疫细胞间相互作用导致多种细胞因子的释放,Th1类细胞因子包括IL-2、IFN-r、IL-12和TNF-β等,通过促进NK细胞及巨噬细胞活化和增殖,介导细胞免疫,Th2类细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-6和IL-13等,其主要功能在于刺激B淋巴细胞增殖,并产生抗体,介导体液免疫应答。Th1和Th2具有交叉调节作用,两者相互抑制。

  一般认为阴道感染与细胞介导的免疫状态有关。研究结果表明,不同的阴道感染状态下,
阴道内IFN-r、IL-5、IL-2、IL-11、IL-8等水平有不同程度的升高或降低,说明在阴道感染状态下,阴道局部细胞免疫功能也发生了一定的变化。

  体液免疫 体液免疫是机体免疫系统防御体系中的重要组成部分,其在机体抵抗病原微生物感染过程中起着重要作用。正常情况下阴道内都可检测到IgG、IgM、IgA及IgE、,一般均处于正常水平,特别是SIgA。国内外多项研究表明,阴道感染组的SIgA及IgG较正常对照组均明显升高,推测体液免疫在抗感染中可能有一定的作用,但其确切作用及机制还需要进一步的研究。SIgA是分泌液中存在的一种主要抗体,并且是抵御细菌和病毒入侵的第一道防线。女性生殖道含有丰富的浆细胞,产生大量SIgA,对生殖道粘膜的感染起到免疫作用。

  阴道局部免疫的研究虽然已经有十几年了,我国也已经有了自己的阴道原代细胞培养的专利技术和成熟的研究方法,但由于其研究方法繁杂、采样不易、研究成本过高等原因,在引导微生态领域内的相关研究尚不广泛,尤其是各种阴道疾病时的免疫机制和免疫因子变化的相关研究甚少。我们期盼着阴道局部免疫相关研究有更大进展,为临床下生殖道感染性疾病的诊治提供更多、更好的理论依据。

  阴道微生态评价体系建立的意义

    阴道内各种微生物之间的相互制约、相互作用、相互依赖以及阴道局部的免疫状态,使腔内微生物群与宿主、环境保持者协调、动态的平衡。当各种原因(如抗生素的广泛使用、不当的阴道灌洗、全身性免疫低下性疾病、性交、性激素的变化、避孕药具等)破坏了阴道菌群的动态平衡,导致阴道菌群失衡,作为优势菌的乳杆菌将被抑制或大量减少,对其他微生物的抑制作用会减弱,引起病源微生物大量增殖,成为异常优势菌,从而会导致生殖道感染的发生。目前临床上的各种阴道炎症(包括能够明确诊断或不能明确诊断的)可能不同程度的存在各种阴道微生态失调。但如何发现是否真正存在阴道微生态失调,对于临床诊断、临床治疗均有重要意义。尤其是在决定何时应该使用、何时要停止使用微生态调节剂,没有一个评价系统是不能准确完成这项工作的。在完成国家十五攻关项目的研究基础上,北京大学第一医院利用阴道微生物学的基础理论、成熟的检验方法以及临床妇产科感染性疾病研究的结果,建立了阴道微生态评价体系。

  我国的阴道微生态评价体系是通过形态学描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌等形态学五个方面并结合阴道多种功能性指标pH值、过氧化氢、白细胞酯酶等多种代表不同菌的对阴道微生境进行综合性全面评价,从而指导临床诊断和阴道微生态环境紊乱与否的评价。

  阴道菌群的密集度指标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度,结合标本来源的微生境容积的大小,可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的大小。密集度是一个量的概念。阴道菌群多样性指菌群中所有细菌种类的多少,这也是一个怍常重要的指标。机体炎性反应是指局部有无炎症,观察指标为有无白细胞、脓细胞渗出,以及有无吞噬现象等,可在一定程度上反映出菌群的致病性。

  密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH值、产过氧化氢功能以及代表不同菌种的各种功能酶任何一项出现异常即可诊断阴道微生态失调。

  在微生态评价体系中,通过形态和功能的检测,也可以一次性快速诊断临床常见的阴道炎症,如:细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(vvc)。混合性感染、滴虫性阴道炎(TV)、需氧菌性阴道炎(AV)和细胞溶解性阴道病(CV)。最重要的是还可以对目前临床上有白带增多、外阴瘙痒等症状而无特殊病 菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者进行微生态评价,从而达到指导临床治疗的目的。在疾病诊断的同时通过菌群形态和功能检测能快速给临床医生以预见性的提示。这样一方面可以减少因症状消失而停止  疗的“表面”治愈,也避免因有症状而反复持续用药的过度治疗。它超越了现有阴道感染性疾病的诊治观念,将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的的新型治疗理念,推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代转变。它的实施推广,将给现有阴道炎症的诊断带来革命性的进步。日前的阴道微生态评价体系已经不断完善、科学化、专业化,形成了“阴道微生态评价体系和下生殖道炎症诊断平台”。为进一步的社会化服务做好了理论和实际操作的准备。

  正是由于人体寄生菌的深入研究、人们对于微生态环境改变对人类造成危害的认识,以及各种抗生素对予人类的双重作用,目前在微生态领域内的各种相关研究,无论是体外的基础研究还是体内的临床研究,无论是西药(化学药品)的研究还是中草药的各种研究,都越来越多的受到临床工作者及各个企业的的关注。可喜的是相关的各种治疗下生殖道炎症的中、西药物对阴道微生态影响的体外实验和临床评价试验都在进行中。

  综上所述,阴道微生态系统是人体几大生态系统中较为复杂的,与内分泌相关的系统之一,也是研究较为清楚的一个系统,它包括许多方面,无论内外因素的变化均可以影响微生态平衡,我们妇产科医生应该了解阴道微生态环境的概念,充分利用阴道微生态评价体系 和诊断平台,从微生态角度重新审视女性下生殖道感染性疾病,全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况,指导临床治疗,达到恢复正常阴道微生态环境这一最终目标。

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。

关于我们版权声明业务合作联系方式诚聘英才网站地图帮助中心

互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046

妇产科在线 Copyright © 2010 www.cogonline.com. All Rights Reserved 京ICP备13010725号-1 京公网安备110102002631号

妇产科在线所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇产科在线上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。