盆腔炎性疾病治疗过程中的注意事项

作者:admin 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2013-8-20 阅读

  盆腔炎性疾病(plevic inflammatory disease, PID)是妇女常见疾病,指女性内生殖器官包括子宫、输卵管、卵巢及其周围的结缔组织、盆腔腹膜等处发生感染时的炎症的总称。盆腔炎是临床上较常见的多发性、常见病,主要临床表现有下腹坠胀、疼痛、肢体酸痛等,患者承受较大痛苦的同事影响了其正常的生活和工作,如不及时发现、诊断及治疗,病情可能继续发展持续恶化,甚至危及生命。未能及时治疗或彻底治疗可导致盆腔静脉淤血症、异位妊娠、输卵管阻塞不孕、慢性盆腔疼痛以及炎症反复发作等,严重影响患者的身心健康,且增加家庭和社会经济负担。
  
  盆腔炎性疾病的治疗

  当前,随着医疗水平的不断发展,对于盆腔炎性疾病的治疗方法也越来越多。但是对于盆腔炎性疾病来说,治疗原则仍是以抗生素抗炎治疗为主,在必要时进行手术治疗。引起盆腔炎性疾病的病原体通常分为内源性病原体和外源性病原体,内源性病原体主要来自阴道内原有寄居病原体(包括需氧菌:葡萄球菌、链球菌、大肠埃希均等;及厌氧菌:消化链球菌、消化球菌、脆弱类杆菌等)。外源性病原体主要为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体。总的来说用药原则为:药物毒性小、种类少,联合用药可取的较高疗效。目前来说,医疗技术不断发展,新的抗生素不断问世,细菌培养及药敏实验技术不断提高等相互配合,对临床上得到针对性抗生素提供了有力支撑,通过合理的应用抗生素多数PID可能完全治愈。一般在未知药物敏感试验结果或无条件做药物敏感实验以前,使用需氧菌及厌氧菌兼顾的抗生素,须注意抗生素要求达到足量、足疗程,给药途径以静脉滴注收效快。对于抗生素的选择应注意以下:(1)熟悉抗生素的抗菌谱及相应的副反应。(2)药物的配伍原则。(3)当地致病菌流行病学及耐药情况。(4)了解发病的高危因素,推测可能致病菌。(5)根据医院的条件、药物价格、药物疗效、患者依从性等综合考虑,达到个体化治疗。
  
  盆腔炎性疾病的治疗不足

  2.1 盆腔炎性疾病抗生素治疗中的不足

  抗生素选择及搭配不合理 对抗生素抗菌谱了解不够,抗菌谱叠加或不能覆盖致病菌是抗生素治疗不当、疗效不佳的主要原因。目前国内缺少对盆腔炎性疾病病原体的大样本量流行病学调查,普遍观点是我国的盆腔炎性疾病多由厌氧菌感染而来。但几次小样本的研究却向这一观点提出了挑战。
  黄建玲等仅针对沙眼衣原体和解脉支原体进行了培养,发现其占盆腔炎性疾病病原体的25.0%和30.4%。栗双禺等对173例盆腔炎患者的宫颈拭子进行了病原体检查,其中大肠埃希菌最高19例,支原体位于第四位共12例,而支原体与细菌的混合型感染在17例混合型感染病例居于首位,说明支原体感染也已经成为导致盆腔炎性疾病的主要病因之一。而郑钟洁等对200例盆腔炎性疾病的患者的病原体培养结果表示淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占病原体的10%、26%、47.5%和3%。中华医学会妇产科分会感染协作组2008年一项临床研究显示:在导致盆腔炎性疾病的病原体中衣原体阳性占19.9%,支原体阳性32.4%,淋病奈瑟菌阳性10.1%,厌氧菌阳性25.0%,需氧菌最多为大肠埃希菌,占6.7%。以上结果虽因地域和采样例数限制而有所不同,但均说明在我国衣原体和支原体也已经成为导致盆腔炎性疾病的主要病原体,这与国外的相关研究结果一致,在临床上及时开展针对衣原体和支原体感染的检测和药敏培养,来指导临床医生的用药,控制感染。
  美国疾病预防与控制中心在2010年出版的盆腔炎性疾病治疗指南中指出:对于盆腔炎性疾病的治疗方案选择的抗生素应对多种病原体具有广谱杀菌的效果,必须对沙眼衣原体和淋病奈瑟菌具有杀伤力,无论宫颈抹片、阴道拭子及内膜活检中是否发现上述病原体的阳性感染。目前中华医学会妇产科分会感染协作组推荐治疗盆腔炎性疾病时选用广谱抗生素的联合疗法,应用B-内酰胺类抗生素(头孢替坦、头孢曲松、头孢西丁等)、四环素类抗生素(强力霉素等)联合治疗,根据情况可加用硝基咪唑类合成抗菌药(甲硝唑、奥硝唑等)、大环内酯类抗生素(阿奇霉素等)、氨基糖苷类抗生素(庆大霉素等)。应该注意的是对于淋病奈瑟菌阳性的患者,不推荐喹诺酮类抗生素进行盆腔炎性疾病的治疗。
  与此同时,抗生素级别也不是越高越好,应当根据药敏实验对照用药。例如,现在有一些细菌对一般传统抗生素效果不佳,应选用新型广谱抗生素治疗。除了全身使用抗生素外,也可通过直肠直接给予红霉素、甲硝唑、庆大霉素等栓剂,药物直接经直肠粘膜吸收达盆腔起到很好的作用,局部疗效好,减少全身不良反应,起到满意疗效。
  抗生素应用疗程不足 抗生素治疗原则中包括治疗的彻底性,盆腔炎性疾病的治疗时间相对较长,不能因为患者临床症状好转或消失而停用抗生素。中华医学会妇产科建议对于静脉给药治疗盆腔炎性疾病的患者在临床症状小时后至少继续静脉给药24消失,继而转为口服药物治疗2周。病原体未被完全清除就停止治疗,容易导致病情反复发作、病情迁延,再次发病后对原抗生素耐药。
  抗生素使用后未及时评价 对盆腔炎性疾病的治疗,患者在72小时内临床症状应有所改善,如退热、下腹疼痛减轻、妇科检查时宫颈举痛或子宫压痛减轻等。抗生素用药后72小时应给以疗效评价,对于有较好疗效者继续使用,无效者应更改用药类型或更换用药途径。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌阳性的患者,应该治疗4-6周后再次进行病原体的筛查,防止盆腔炎性疾病的反复发作。

  2.2  盆腔炎性疾病手术治疗中的不足

  手术方案选择的不足 盆腔炎性疾病的治疗原则为抗生素治疗为主,在必要时选择手术治疗,这包括(1)药物治疗无效者,药物治疗48-72小时后患者中毒症状加重或盆腔包块增大者(2)脓肿持续存在者,经药物治疗症状好转,继续控制炎症2-3周,盆腔包块仍未消失单已局限化(3)怀疑脓肿破裂者,临床症状加重,体格检查时腹部拒按或出现了中毒性休克症状的患者应进行急诊手术。手术原则是以切除病灶为主,年轻妇女尽可能保留卵巢功能,年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者,行全子宫及双附件切除术。如手术范围不足未能完全切除病灶,或由于盆腔的广泛粘连没有对脓肿进行充分引流,会造成盆腔炎疾病的迁延不愈或反复发作。
  对于需要手术治疗的患者,部分可以选择非传统的开腹手术方式。对于脓肿位置较低,向后穹窿突出者选择经阴道或直肠切开脓肿,引流并注入抗生素进行治疗。Nelson等以及国内一些研究报道经阴道或直肠穿刺治疗盆腔炎性包块具有较好的疗效,在超声介导下,穿刺抽取脓液同时,可以进行直接的盆腔局部的病原微生物检查及药物敏感试验,以便于选择有效的抗生素。在超声引导下可以进行置管操作对脓肿部分持续引流,包块内直接注射抗生素药物冲洗脓腔,同时国外报道可以对腔内注射糜蛋白酶以溶解纤维蛋白,促进炎症消退,使脓腔内容物完全液化。国内这方面的治疗目前尚未有广泛开展,但是对于部分无法耐受手术或包块位置合适介入治疗的患者,灵活的选用适合其个体化治疗方案在临床中是非常重要的。
  腹腔镜手术应用的不足 目前对于盆腔炎性疾病进行腹腔镜的诊断和治疗都存在争议。但选择性的应用腹腔镜联合抗生素治疗盆腔炎性疾病所起的作用已经十分清楚。在盆腔炎性疾病的检查中,虽然腹腔镜是一种有创操作,但是其为诊断盆腔炎性疾病的金标准,在盆腔炎性疾病的检查中具有极大的优势,这是因为:(1)部分盆腔炎性疾病呈阴性感染且容易继发输卵管不孕,早期疏通输卵管的效果明显优于阻塞病灶较大时(2)部分显性感染的盆腔炎性疾病的临床表现和实验室诊断都缺乏特异性(3)国外的临床研究表明应用腹腔镜治疗其它原因引起的盆腔疼痛时经常能发现盆腔炎性疾病的并行存在(4)腹腔镜检查虽然有创但是一种安全可靠的方法,是目前可以广泛应用的唯一直接观察盆腔脏器形态及周围组织解剖关系的检查(5)腹腔镜检查可以直接从病灶取得标本并进一步确诊盆腔炎性疾病的致病菌,从而进行药敏培养指导临床用药(6)腹腔镜在明确诊断的同时可以用于治疗,尤其在处理盆腔炎性疾病的后遗症进行输卵管造口术、输卵管切除手术中具有优势地位。Veghes等报道,输卵管性不孕患者给予腹腔镜下粘连松解术、输卵管成形术或输卵管造口术后,妊娠率达30.1%。
  在腹腔镜治疗盆腔炎症疾病方面,主要可以应用腹腔镜进行盆腔粘连松解和切除盆腔脓肿包块,对于疏松粘连、无血管性粘连、粘连面积<50%者,均可以在腹腔镜下行分离粘连术,恢复脏器位置。国内学者对比了72例畸形盆腔炎的单纯抗生素治疗和腹腔镜手术联合抗生素治疗,腹腔镜组的持续性包块存在例数、再次住院例数及盆腔疼痛例数均明显低于对照组。有报道腹腔镜手术在腹腔炎症治疗上比开腹手术更好地保护机体对脓毒血症的反应,能更好地保护腹腔镜内的免疫环境。
  综上所述,腹腔镜可以在早期明确诊断盆腔炎性疾病的同时,于腹腔镜下行相应手术,使患者及时得到有效治疗,是减少盆腔炎性疾病后遗症发作的重要手段。但目前国内对于应用腹腔镜检查及手术都采用相对保守的观念,在临床中可能存在由于过于追求无创且简单易行的检查,使得部分患者避免错过最佳的治疗时机。同时随着腹腔镜手术技术的进步和器材的改良,将会有越来越多的腹腔镜手术应用于盆腔炎性疾病的治疗中。对于部分高度怀疑盆腔炎症疾病但缺乏特异的实验室检查的患者尤其是影响了患者的生活治疗或生育能力者,以及盆腔炎性疾病合并脓肿形成者,及早的进行腹腔镜检查和手术有着重要的意义。

  2.3 盆腔炎性疾病治疗后未去致病因

  盆腔炎性疾病的发生多余分娩、妇科手术操作等相关,做好宣传教育必不可少,注意孕期及产褥期卫生,锻炼身体增加机体免疫力。月经期生殖器官的抵抗力低,应限制月经期间的性生活及避免劳累。人工流产、宫内置环等手术术前应详细做体格检查,排除患者患有其他脏器感染灶等。盆腔炎性疾病治愈后应尽量避免其发生的高危因素,加强自身锻炼,合理饮食等。
  盆腔炎性疾病治疗后阴道应适度清洁,告知患者治疗后注意保持阴道清洁,避免接触带有致病菌的物品或适度清洁。但不可过度清洁如过度阴道冲洗或长时间盆浴反而导致阴道酸碱度失衡,破坏阴道自净作用及防御功能。

  3 盆腔炎性疾病的治疗过度

  在盆腔炎的治疗中,除存在着诊疗不足的问题外,也存在着因诊疗流程不规范而造成的过度治疗。
  3.1 疾病诊断过度 正确的诊断是对疾病进行治疗的先驱问题,盆腔炎性疾病由于其发病部位深藏于盆腔,病原微生物种类繁多且不容易采集,症状、体征轻重不一,使其诊断不如其他炎症性疾病明确,从而导致这类疾病在治疗上的不规范。比较突出的常见问题是超声检查有“盆腔积液”,医生就给予了“盆腔炎”诊断,并予抗生素的输液治疗。但在妇女的生理周期中,经常会有一些可能会出现盆腔积液的情况,而如不伴有其他盆腔炎性疾病的特征,并不能因此而诊断并进行抗炎治疗。在中华医学会妇产科分会发布的盆腔炎性疾病的诊疗指南中,提出了盆腔炎性疾病诊断的最低标准和附加条件,应该严格遵守这一指南,进行临床诊断。
  3.2 抗生素应用过度 盆腔炎性疾病的治疗原则是应用抗生素进行康感染治疗为主,但是并不意味着抗生素用的越高级、越贵越好。合理使用恰当的抗生素,是积极治疗盆腔炎性疾病、减少副反应的关键。在盆腔炎性疾病的治疗指南中给出了推荐药物的治疗方案。对于盆腔炎的患者除了依据医生经验、患者情况给药外,应该及时进行病原体的培养和药敏检查,给予最敏感合理的抗生素治疗。
  总之,盆腔炎性疾病在临床上较为多见,对患者生活有较大影响,治疗过程中以缓解患者症状和提高患者生活质量为目的,治疗中要针对不同年龄和不同病因采用不同的心理指导、药物、手术和其他相关方法,做到明确病因、正确治疗。合理正确的应用抗生素及避免治疗误区是盆腔炎性疾病治疗的首要原则。

关键词:盆腔炎 诊断治疗 手术 抗生素

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