良性宫颈疾病诊治中存在的一些问题

作者:崔满华 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2013-8-19 阅读

  宫颈病变的范畴是指在宫颈部位发生的各种病变,包括宫颈良性病变、宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌。宫颈良性病变包括宫颈炎症和由急性宫颈炎转变而来的慢性宫颈炎,常因急性宫颈炎治疗不彻底,病原体隐藏于宫颈粘膜内所致,也可无急性宫颈炎症状,直接发生慢性宫颈炎,包括宫颈糜烂、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉。宫颈上皮内瘤变(CIN)为宫颈癌前期病变。
  宫颈良性疾病诊治中存在的问题:
  
    1,认识上的误区:

  (1)对宫颈柱状上皮异位与宫颈糜烂的认识:常将生理性的宫颈柱状上皮外移(又称宫颈柱状上皮异位)混淆为宫颈糜烂。宫颈柱状上皮外移的发生是由于随体内雌激素水平波动引起的阴道酸性环境变化导致的宫颈鳞状上皮脱落,被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖,因柱状上皮非常薄,其下间质透出呈红色,肉眼见到的是细颗粒状的红色区,看似糜烂,实际上为假性糜烂。显微镜下,这些细颗粒状的红色区为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖,阴道镜下,为原始鳞-柱交接部的外移形成的宽大转化去。而宫颈糜烂是慢性宫颈炎的临床表现之一,是由于病原体感染导致的宫颈表皮被破坏、脱落、皮下间质充血、水肿、炎性细胞浸润的一种病理现象。由于宫颈管柱状上皮抵抗力低,外移的单层柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内,当病原体易侵入发生炎症时,原为正常的宫颈柱状上皮外移便可诊断为慢性宫颈炎或宫颈柱状上皮外移伴感染。

  (2)对慢性宫颈炎的认识:目前在描述宫颈疾病时,临床上不建议笼统使用慢性宫颈炎而直接用其临床类型诊断(宫颈糜烂、宫颈纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉)。原因之一:慢性宫颈炎的发生机制和临床类型各不相同:宫颈糜烂(宫颈内膜外移伴感染)如上所述;宫颈息肉是宫颈口黏膜长期被炎症刺激所形成;宫颈腺囊肿是由于宫颈阴道部柱状上皮向鳞状上皮化生过程中,腺体开口被阻塞,分泌的粘液不能排除所致;宫颈肥大则是长期慢性炎症导致粘膜下间质过度增生和可能有间质深部腺囊肿潴留的结果。原因之二:由于宫颈阴道部长期与阴道内多种细菌接触,间质中大多有淋巴细胞浸润,因此,从组织病理学角度,95%以上的正常宫颈均可诊断为慢性宫颈炎。由于临床诊断的慢性宫颈炎与组织病理学诊断的慢性宫颈炎两者含义不同,直接用其临床类型诊断便将两者区分开来,避免两者混淆。

  (3)宫颈柱状上皮外移与宫颈癌的前期:曾有模糊的认识认为,宫颈癌是在宫颈柱状上皮外移的基础上发生的,实际上,宫颈柱状上皮外移并未增加宫颈癌的发病率,两者并无直接关系,只是肉眼观察时,宫颈癌前病变或早期宫颈癌与宫颈柱状上皮外移难以区分而已,但应注意的是柱状上皮长期浸润在酸性环境中容易合并感染。

  2,诊治中存在的问题

  (1)治疗延误或不足:认为宫颈柱状上皮异位为生理性,或者认为宫颈糜烂只是宫颈慢性炎症的表现之一,忽视了它们与宫颈癌前病变的相似性,不进行细胞学筛查漏诊,从而延误治疗。或不进行常规宫颈病变筛查,将宫颈早期浸润癌误认为是慢性宫颈炎而盲目进行物理治疗。
  (2)物理治疗:因对宫颈良性改变认识上存在着误区,将生理性宫颈柱状上皮异位误认为是病理状态,忽视了对其的病原体检测;或是对无症状的、无需治疗的慢性宫颈炎临床类型过度干预。
  (3)治疗方法选择不当,尤其是LEEP的不恰当应用。

  3,如何合理选择宫颈良性疾病的治疗方法?

  对宫颈良性改变治疗与否及治疗方法的选择主要依据其临床类型、有无症状、有无合并其他问题等综合考虑,个体化处理:对于肉眼观察的宫颈糜烂,应根据是否有临床症状以及分泌物和病原体检测结果,区分生理和病理。对于病理性糜烂,应进行积极治疗,主要是针对引起糜烂的病因治疗,而对于柱状上皮外移,如果宫颈细胞学(或HPV)检查正常,无分泌物增多或接触性出血等症状,无需治疗;如果宫颈柱状上皮外移出现症状或合并感染,可以进行相应的局部治疗(药物或物理治疗),但不提倡使用LEEP;宫颈肥大如果患者没有临床症状,不伴有其他病理改变,一般不需要治疗;宫颈纳氏囊肿多无临床症状,而绝经后随宫颈萎缩变小,囊肿消失,除囊腺肿过大或出现下腹和腰骶部疼痛等不适外,一般不需治疗。若囊肿大,或合并感染,可用微博治疗,或采用激光;宫颈息肉:由于可引起接触出血和分泌物增多等症状,应首选手术摘除,如息肉位于颈管内,可行宫腔镜下息肉电切术以减少复发机会。

  4,关于宫颈CIN的处理:

  CIN1:57%自然消退,32%的病变持续存在,11%的近战位CIN2或CIN3,0.3%发展为宫颈浸润癌,因此,对CIN1者,如阴道镜满意,HPV(-),可随诊,随诊不便者,可行局部物理治疗,如HPV(+),应予治疗(激光、冷冻、电灼等),对CIN1、阴道镜不满意者,宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶,应行宫颈管诊刮,并积极治疗,而不应单纯选择随访,最要采用病灶切除术,不宜采用消融治疗,CIN1病灶累及腺体者,不建议单纯随访,建议按照CIN2、CIN3处理,不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗手段;CIN2:43%自然消退,35%病变持续存在,22%发展为原位癌或宫颈浸润癌,对CIN2者,如阴道镜检查满意,排除宫颈浸润癌,可行物理治疗或LEEP手术,去除病灶及整个移行带,子宫全切除术不作为CIN2首选治疗方法,如阴道镜检查结果不满意,应行诊断性宫颈锥切,这类患者在经诊断性宫颈锥切后,约有7%以上患者为隐匿性浸润癌;CIN3:32%自然消退,54%病变持续存在,14%病变进展,因此,对CIN3者,无论阴道镜检查图像满意与否、无论是否有生育要求,应行LEEP或冷刀宫颈锥切治疗,原则上LEEP只适用于重度非典型增生病例,年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。

  5,宫颈锥切的合理应用:

  宫颈锥切方式包括LEEP(电圈环切术)和CKC(冷刀锥切)。LEEP具有操作简单、方便、出血少、术后并发症少之优点,尤其是流产、早产的发生率明显低于CKC,但因其切除深度和广度有限,加之灼热效应对切缘组织的破坏,一方面存在着灼热后的标本切缘对病理诊断准确性的影响,另一方面有可能造成治疗上的不足。因此,LEEP只适用于宫颈CIN1伴有高危因素或复发性持续性CINI级、宫颈CINII级以及部分CINIII级中的重度不典型增生者,不宜用于微小浸润癌及原位癌的治疗。与LEEP相比,CKC因其具有能提供足够的样本量、易于掌握切除的深度和广度,可弥补LEEP存在的锥切深度浅、范围小及电灼热效应影响锥切组织边缘的诊断等方面的不足,但CKC损伤相对大,术中术后出血、感染、宫颈粘连及宫颈机能不全等发生率高,CKC适用于宫颈癌CINIII、宫颈原位鳞(腺)癌、宫颈癌IA1期。诊断性锥切以及取材广度和深度的优势弥补阴道镜下活检的不足,降低或避免漏诊,成为提供完整标本的理想方法。当阴道镜无法看到宫颈病变的边界,或主要病灶位于宫颈管内,超出阴道镜检能检查到的范围;有细胞学或是组织学证据表明宫颈腺上皮存在癌前病变或是癌变;宫颈管诊刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定;细胞学检查异常而阴道镜检查不满意或细胞学、阴道镜和活组织检查结果不一致;细胞学、阴道镜或活检可疑宫颈浸润癌;宫颈活检病理诊断为CIN,但无法明确排除宫颈微小浸润癌或浸润癌时,应行诊断性锥切。(吉林大学第二医院 崔满华教授)

关键词:宫颈疾病 检查 诊断 治疗方法

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。

关于我们版权声明业务合作联系方式诚聘英才网站地图帮助中心

互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046

妇产科在线 Copyright © 2010 www.cogonline.com. All Rights Reserved 京ICP备13010725号-1 京公网安备110102002631号

妇产科在线所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇产科在线上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。