卵巢上皮性癌的二元理论和卵巢外起源学说

    卵巢上皮性癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤，临床上一直缺乏早期卵巢癌的实用诊断技术和疗效持久的治疗方案，究其原因主要在于人们对卵巢癌的发病机制尚不清楚。近10年来随着病理学和分子遗传学的发展，卵巢癌的二元理论和卵巢外起源学说受到广泛关注。山东大学齐鲁医院妇产科的孔北华教授，在《中华妇产科杂志》创刊60周年庆典暨妇产科学高峰论坛上，就此理论与广大与会者进行了探讨。

    卵巢癌的二元理论是美国Johns  Hopkins大学病理学家Kurman和Shih教授于2004年提出。二元理论将卵巢癌分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌，Ⅰ型卵巢癌包括低级别卵巢浆液性癌、低级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢透明细胞癌、黏液性癌和移行细胞癌，Ⅱ型卵巢癌包括高级别卵巢浆液性癌、高级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤。卵巢癌的二元理论表明，Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌可能具有不同的细胞起源和不同的分子通路，反映了不同的肿瘤生物学行为、治疗反应性和临床预后。孔教授指出二元理论完美应用是在卵巢浆液性癌中，低级别和高级别卵巢浆液性癌明显不同；而在非卵巢浆液性癌中该理论存在一定的局限性。卵巢癌的二元理论尚不完善，对卵巢癌的整体认识还有很大距离。
    对于卵巢癌的起源学说，目前主要有3种学说，即传统的卵巢表面上皮化生学说、第二苗勒管系统起源学说和近年来成为焦点的输卵管起源学说。但苗勒管系统起源学说最终还是没有超越卵巢表面上皮化生的理论。近年来人们提出了卵巢癌可能起源了输卵管的观点，该 学说目前主要集中在卵巢浆液性癌的起源。根据近10近来的研究将卵巢浆液性癌的发模型总结为：（1）在各种DNA毒性因素影响下，输卵管黏膜上皮的分泌型细胞DNA发生损伤且不易修复，造成DAN损伤的蓄积，引发细胞内一系列分子生物学改变，直接或间接经异型增生进展到STIC，这些肿瘤细胞常常形成簇状乳头，细胞之间连接疏松，因而易脱落种植于卵巢和盆腔继续生长，形成所谓的高级别卵巢或盆腔浆液性癌。（2）同时，正常的输卵管黏膜可以直接脱落至卵巢表面形成常见的“卵巢表面上皮”并内陷形成卵巢上皮包涵体，进一步增殖，经卵巢浆液性囊腺瘤、交界性浆液性肿瘤最终至低级别浆液性癌。（3）极少数低级别卵巢浆液性癌细胞的增殖能力进一步增强，也可进展至高级别卵巢浆液性癌，这可以解释为什么临床上Ⅰ期高级别卵巢浆液性癌仅占卵巢癌的0.5%左右。
    最后孔教授总结到：高级别和低级别卵巢浆液性癌均可能来自输卵管。有关卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌，一些研究支持其有共同的细胞起源，可能来自异位的子宫内膜；而卵巢黏液性癌和移行细胞癌似乎可能来自于卵巢旁的Wathard细胞巢，但有关研究很少。鉴于对卵巢癌的新认识，我们必须重新审视卵巢癌的早期诊断和防治策略。卵巢癌的“早期”诊断应转变为对小体积癌或微小癌的诊断，着眼于输卵管的脱落细胞学或分子诊断、输卵管分子影像学诊断及更加敏感特异的血清学诊断。