王小榕教授:产后性功能障碍和康复干预

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2018-11-8 阅读

1. 女性性高潮

由于传统观念的影响,很多中国人对于性功能不易启齿,但它时刻影响着人们的心理、精神、容颜、对幸福的感受、对生活质量的满意度,是生活质量的评价指标之一

 

每个女性的性敏感区不同,可为乳头、阴蒂、G点、耻骨尾骨肌等。

乳头:神经末梢集中,易引起性反应。

阴蒂:人类唯一与性功能相关的器官,虽小但较为敏感。女性的高潮不仅有阴道高潮,而且有阴蒂高潮,多数女性的性高潮与阴蒂接受刺激密切相关。海蒂性学报告在美国调查时发现,高达30%的女性一生从未体验过阴道高潮,但会发生阴蒂高潮。较多人追求阴道高潮,但男女不易同时达到阴道高潮。女性若需达到性满足,阴蒂高潮也很重要。

③G点:紧贴阴道前壁、尿道后壁,位于阴道前壁中点,11点—1点位置,面积较小,存在丰富的血管与神经,压力性感觉神经末梢,对压力性刺激(如揉,压,挤等)异常敏感,在刺激时易使女性达到性高潮,女性润滑的液体将增多,改善性感受,减少疼痛。

④A点:位于阴道前穹隆顶端。刺激A点也达到性高潮。

⑤C点和尿道口:刺激这些部位都可使女性产生舒适体验,需夫妻双方共同探索。

耻骨尾骨肌(也称为爱情肌):是女性盆底肌的重要组成部分,在女性高潮中扮演着重要角色。

其他的女性性敏感区——颈部、腋下、口唇、大腿内侧,需与性伴侣共同摸索。

 

有些人从未体验过性高潮,有些人性高潮体验为舒适的愉悦感,真正的阴道高潮应为强烈的、不自主的盆底肌持续收缩,类似于一肌的收缩,凯格尔运动可以强化这组肌肉群。一些人于怀孕、生产前,并未体验过真正的性高潮,产后更容易产生性高潮,医护人员在盆底的宣教或治疗中,要给与正确的指导,可以借助仪器加强盆腔肌收缩,甚至在治疗中得到性高潮的体验。

 

2. 正常女性的性反应周期

 

正常女性的性反应周期分为性欲期、兴奋期、平台期、高潮期与消退期。女性性反应周期的类型可分为:A型为连续多次高潮;B型为10%的女性从未有过真正的高潮;C型为兴奋与持续期混合型。A型和C型为正常类型,B型则为不正常类型。国外性学报告统计,20-25%女性从未达到过性高潮。女性与男性性高潮不同,男性高潮后需重新兴奋,且积累一段时间后再次高潮;而女性可以连续多次持续高潮。美国精神病学会诊断学与统计学手册第四版(1994年)根据神经生理反应对人类性反应周期划分为性欲期、兴奋期、高潮期及消退期,并无平台期。

 

性欲期:指有发起性活动的生理愿望和兴趣或对性刺激做出反应意识。性欲分为背景性性欲和应激性性欲。背景性性欲是由性激素决定的;应激性性欲指个人受到内生的或外来的性刺激而引起。兴奋中枢对多巴胺敏感操控性欲,抑制中枢5羟色胺敏感,起到平衡作用,无论男女都是睾酮对性欲负责。女性在孕期雌孕激素、睾酮增加,但害怕流产或对子代产生影响,不敢同房,作为产科医生有责任对其引导,在孕期可享受正常的同房权利。出生之前已对这些中枢进行了编码,在出生之后还要维持性欲的阈值。有的人经过一段时间刺激以后,如看成人小说、视频、或振荡器,一段时间后发现则阈值上升。

 

兴奋期:由副交感神经控制,生殖器及相关器官明显充血。兴奋主要表现为阴道润滑,阴道周围的血管丛在性刺激下充血扩张,产生大量液体,并通过阴道壁进入阴道中,为下一步的性生活做准备。

 

平台期:主要表现为子宫移动,阴道外1/3充血肿胀,阴道管径缩小。是一个积累的过程。宫颈勃起指女性可通过自我刺激得到性高潮,宫颈有明显的反应,且得到满足。

 

高潮期:交感神经系统调控,盆腔底部和相关的生殖器肌肉结构均将叠加发生一系列反射性、痉挛性收缩,伴有神经中枢舒适的状态,阴道外1/3多次节律性收缩,此期为女性性周期中最短暂的一期,大约持续几秒钟。女性性高潮的类型:阴蒂高潮、阴道高潮、混合性高潮。有些女性强调阴道高潮才是真正的高潮,其实未必如此,有的人通过阴蒂高潮也能达到舒适的感觉。

 

消退期:神经系统,肌肉紧张和生殖系统充血逐渐缓解直至消失。由于充血已消退,处于短暂类似缺血状态,在此期间女性阴道再次受到强刺激,则会产生疼痛。女性若达到性高潮,消退期较为短暂,可很快进入平静状态并安然入睡;若未能达到性高潮,消退期将延长,仍处于性兴奋状态,生殖器等的充血,未及时消退,则小腹及会阴部位将存在憋胀感或不适,从而出现烦躁不安及失眠等问题,

 

3. 女性性功能障碍

女性性功能障碍是指女性个体不能参与她所期望的性行为,或其在性行为过程中不能得到或难于得到满足。主要表现为性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍及疼痛性障碍。产后女性性功能障碍的特殊类型——产前性功能正常,由于参与性活动的组织、器官、神经、性激素等受到妊娠分娩的影响而发生变化甚至损伤,或性激素分泌明显改变,从而导致的性功能障碍。哺乳期女性更易产生性交疼痛,这与激素分泌有关,易引起阴道干涩。产后性功能障碍与年龄无关,为产后发生、发展的疾病,其发病率高。主要表现为一系列阴道症状(性交疼痛、阴道干涩、阴道松弛)。根据女性性交疼痛、产后恢复性生活时间,性生活的频率、满意度进行评价。

 

国外有关女性性生活障碍的调研(1993-1994): 缺乏性欲为33%-38%;性交疼痛约为11%-14%;缺乏性欲所占比例最高。1999年美国女性性生活障碍的调研,43%的女性患有性功能障碍,且其发病率随年龄增长而增加。女性性问题较男性多且复杂。男性出现ED时,只有10%的人会伴有性欲低下,而女性则多达40%以上。2000年我国通过对540名23—55岁的健康女性进行女性性功能评定,发现性生活不满意者为55.5%,达高潮困难者占39%、性欲每月少于2次者是31%。国外产后女性性功能障碍为产后一年,与盆底性功能障碍相关的女性性功能障碍高达58%;产后与阴道分娩相关的性交疼痛发生率为17%-45%;产后与阴道分娩相关的性交疼痛的发病率为17-45%。由于选择问卷调查的人群不同,文献诠释了不同分娩方式对产后性功能的影响。问卷于产后九个月进行,通过电话和微信预约,面对面的问卷调查。产后性交痛的发生率,剖宫产为31-32%;阴道分娩为35%,两种方式之间未有明显差异,发生率都较高。产妇会阴完整的性交疼痛发生率为43%;会阴一度、二度裂伤和侧切的高达50%,无论会阴是否完整,发生率并无区别。性交疼痛与产后尿失禁密切相关。根据2017年问卷调查数据显示,产后2个月、5个月与8个月会阴侧切的产妇的性交痛发生率明显高于无侧切产妇,产后2个月及5个月时,差别较为显著,8个月则无显著性。

 

4.性功能障碍影响因素及治疗

 

女性性功能障碍发生的社会心理因素为童年与幼年的性创伤,是心理问题中顽固和常见的原因;错误的性观念及夫妻间感情不和,产后易出现性功能障碍。由于产后家庭关系复杂化,会产生各种不和谐的现象,以至于影响夫妻间的关系,通常在产后性功能障碍的问卷中将纳入夫妻关系。持续积蓄压力与孕期激素的影响,使孕妇的骨骼、关节及韧带松弛化。分娩可导致神经和肌肉的直接损伤,盆腔组织也变得松弛,以至于子宫脱垂、膀胱或直肠膨出等解剖异常等因素,引起性功能障碍。手术治疗有可能造成阴道口狭窄,引起性交痛。此外肿瘤、外阴疾病、任何致使髂骨旁阴部动脉损伤的骨折与神经损伤等问题,都将引致女性的性功能障碍。

 

性功能障碍可分为性欲低落、性厌恶、性唤起障碍、性高潮障碍及性交障碍。

    ①性欲低落是由个人的社会性因素引起,主要表现为心理问题,需专业的心理治疗。

  

  ②性厌恶会常伴有恐惧感,建议此类患者主动接受心理方面的指导与治疗,进行心理问卷和性功能全面检查。由于更年期或分娩期激素水平下降,内分泌减少,导致性交中的干涩感,引起性功能障碍。药物、手术干预,性创伤及性虐待的意识等,也是重要的因素。

 

性唤起障碍是指个体持续、反复的对性活动缺乏兴趣与性幻想,也称之为性冷淡。通常源于心理因素或个人原因导致的外阴、阴道血流减少。

 

性高潮障碍是指在主动的性刺激和性唤醒的情况下,迟迟未能达到高潮。这是较多女性的焦虑所在,其原因为原发性内分泌失常或精神上创伤所致。临床表现为性交疼痛、阴道痉挛、性交疼痛障碍,病因不同,通常是与盆底肌肉痉挛、持续疼痛及瘢痕相关,产后女性更易发生。

 

女性性功能障碍可导致自身生活质量下降、继发性性功能障碍。作为伴侣也将受到影响。女性性功能的自我评定是自我性功能的问卷调查。性功能问卷约100余种,FSFI中包括性唤起、性高潮、润滑及疼痛,是最常用的综合评分。IRS是对产后妇女的性功能问卷。PISQ-12是与盆底功能性疾病相关的子宫脱垂与尿失禁等相关的性功能障碍的状况。询问患者时,应先进行临床检查,查看是否有器质性疾病,如阴毛减少、未发育、其他无法性生活的疾病;其次需全面的查体,询问心理影响,是否患有童年阴影、强奸历史等;B超、核磁、激素检查,以及性功能问卷也是必不可少的。详细的病史、性活动史,如生育、月经状况等。了解儿童期及青春期有无遭性虐待,乱伦,强奸或性骚扰的历史;了解伴侣双方对性的期待;了解有无引起焦虑的公开的或潜在的当前相互关系中的、社交中的、工作压力方面的各种问题。女性生理上性欲高峰通常在排卵期前,血睾酮和雄烯二酮水平增高。研究表明:适量的雄激素可增强女性性欲。体格检查:阴道内及穹隆区域充血、糜烂、白带增多、子宫内膜异位症结节、前庭大腺脓肿放疗等,引起的阴道狭窄或瘢痕形成宫颈活动性疼痛。通常与子宫内膜异位症和盆腔淤血综合征密切相关,直肠内肿块、触痛、提肛肌痛、尿道与膀胱触痛,阴道痉挛,可通过触诊及体格检查发现。肌电检测:a.低张力肌电活动——与盆底肌肉松弛有关,如性唤起障碍、无性高潮等;b.高张力肌电活动——与盆底肌肉痉挛和疼痛有关,如性交痛肌肉不放松。肌电改变(肌肉不协调及肌力不足表现):静息波幅不定,收缩波幅下降,变异系数升高。恢复反应时间为肌肉开始和结束收缩反应时间延长,肌肉反应减慢、不协调。产后盆底功能障碍,如阴道口有异物感,通常与阴道松弛、阴道嗳气有关。

 

5.产后女性性功能障碍的康复治疗与展望

产后重新开始性生活的时间是女性性功能的重要评价。国外3个月恢复性生活,约为35%,6个月为50%-80%;在我国得到客观、详实、真实的性生活问卷是一项难题。

 

性治疗可分为性心理治疗——咨询、性行为治疗(较为陌生)、性治疗药物(西医、中医治疗);性辅助品的使用——润滑剂、振荡器;康复治疗(通常采用的方法):声、光、热、电、磁、冲击波等盆底康复治疗。作为一名性医学的大夫,需不断探索,利用不同的方法达到共同的效果。

 

性心理治疗:认知疗法——分析其不合理信念或错误推理,避免其羞耻感,令其觉得谈性是较为自然的话题。以达到治疗目的为解决方法。其他疗法如家庭系统疗法、催眠疗法、行为疗法等。

 

性行为治疗:放松训练、性高潮肌肉感觉训练与性感集中训练(非生殖器性感集中训练、生殖器性感集中训练、插入训练、抽动训练)。

 

性治疗药物:通过增加血流,从而改善性唤起,可使用增强性欲的药物(如万艾可)。中医治疗:肾阳虚——温肾扶阳。疏导解郁,以情胜情,移情易性,顺性从欲。中医治疗主要目的为提高性欲。

 

盆底康复治疗:增加耻骨尾骨肌的敏感性,增强盆底肌肉的收缩力,消除羞耻感。盆底收缩训练,对于缓解女性的阴道松弛、无力有益,有时亦可治疗疼痛。对于更年期妇女的慢性盆底痛可通过盆底训练,而产后女性则需慎重选择,需了解疼痛的病因,再进行治疗。生理基础为盆腔肌肉反射与节律性阴道神经活动有关,导致生殖器唤起的增强。盆底康复治疗包括膈肌锻炼法、手法按摩(瘢痕松解、内脏松弛法等)、肌肉收缩锻炼、电刺激、生物反馈法、盆底康复器(阴道哑铃)、磁刺激。

— 电刺激:唤醒本体感受器,肌肉被动锻炼,性生活时控制盆底肌达到性高潮,出现性快感,促进局部血液循环,性激素分泌。

— 生物反馈:通过阴道内的测压装置,测定阴道收缩力,个体化指导患者识别特定肌群,提高盆底肌肉收缩能力。方法(15次治疗):85Hz,50us和25Hz,500us的电刺激,0-32Hz,320-740us的电刺激和生物反馈;83Hz,500us的电刺激和生物反馈,20-80Hz,20-320us的电刺激和生物反馈;A3反射的生物反馈训练模块,各种场景的生物反馈训练模块,各种体位都能使盆底肌肉收缩,从而达到性快感。手法治疗对于性交疼痛,疼痛部位及阴道按摩是一个良好的治疗方法。

— 电刺激联合生物反馈加用家庭康复器(阴道哑铃),阴道哑铃对于松弛的患者起到较好作用。盆底肌力特别差的患者需长期治疗,若松弛缓解后不进行持续治疗,患有慢性便秘、慢性萎缩疾病时,松弛仍会复发,平时需加强盆底肌锻炼。

— 磁刺激:进行骶神经刺激,可收缩盆底肌肉,增加性感受。神经刺激引起肌肉收缩,增加性感受,起到镇痛作用。包括会阴伤口瘢痕的缓解。推荐使用此种方法.


专家简介:


王小榕

北京妇产医院产科副主任医师。


临床擅长:

产后盆底功能评价和康复治疗;

围产保健;

孕妇高危管理产后康复。


主要社会兼职:

第一届北京医学会早产和早产儿分会青年委员;

第五届中国性医学学会性心理与性治疗组副秘书长;

中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会盆底健康医学联盟理事;

清华大学医院管理研究所医疗保险专家委员会产科专家委员会顾问专家。


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