冯凤芝教授谈:妊娠滋养细胞疾病诊治中的影像学检查原则

作者:冯凤芝 单位: 来源: 编者:
2018-11-6 阅读


一、概述


妊娠滋养细胞疾病(GTD)分为癌前病变和恶性病变(妊娠滋养细胞肿瘤,GTN),其中癌前病变包括完全性葡萄胎(CHM)、部分性葡萄胎(PHM)和不典型的胎盘部位结节(APSN),GTN包括了侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)。其中在GTD诊治中临床应用的影像学检查包括X线,超声,CT,MRI,PET-CT和血管造影,合理应用这些影像学检查以辅助诊断,制定治疗计划,监测治疗反应和发现复发。


二、葡萄胎


NCCN指南在葡萄胎患者的检查中明确指出,应该使用超声和胸片等辅助检查。


葡萄胎诊断:阴道异常流血为常见表现。葡萄胎病变多在宫腔,异位葡萄胎极其少见。宫腔病变的诊断手段包括超声、盆腔CT和MRI,超声因其价格便宜、方便及简单而成为宫腔病灶的首选检查方法,当超声检查不满意时可选择盆腔CT或MRI进行诊断。CHM可见宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区,子宫体增大,轮廓清晰,肌层菲薄的典型超声表现;PHM超声下还可见到胎儿结构;胎停育时可见边界清晰的胎囊;CHM和PHM都可能见到卵巢黄素化囊肿的表现。当病灶位于子宫瘢痕处、宫角处或肌壁间,超声检查不能很好明确时可选择盆腔MRI或CT检查。应在超声监视下进行清宫,以获取组织病理学明确诊断。另外,胸片检查以评估肺部是否有转移,NCCN指南提出如果在清宫时发现肺部有转移,可以在清宫后按照GTN进行治疗。


葡萄胎治疗:最好在超声监视下进行清宫,通常情况下不应该在宫腔镜下清宫。


葡萄胎随诊:主要指标为血HCG。葡萄胎治疗后若HCG反应良好,通常不需要进行影像学检查,尤其是年轻女性,而且据报道CT的射线对女性的乳腺也有一定的影响。根据2018版FIGO指南中葡萄胎后GTN的诊断标准---(1)HCG连续3周,4次测定持续平台,即:第0、7、14、21天;(2)每周监测HCG,连续2周、3次均上升,即:第0、7、14天;(3)有组织病理学诊断。若葡萄胎治疗后HCG出现(1)或(2)情况,应选择超声检查以除外残留葡萄胎。另外,若胸片检查发现肺转移,清宫后按GTN处理。同样,NCCN指南也推荐葡萄胎后GTN的诊断需行盆腔超声和胸片检查。


三、妊娠滋养细胞肿瘤


GTN诊断:GTN的影像学检查包括了胸、腹、盆腔CT增强检查,如果发现有肺转移,需行脑MRI(首选)或CT增强检查判断有无其他转移灶。盆腔超声或MRI都可用来评价原发病灶,超声检查不准确时需行MRI评估。MRI评估子宫外盆腔病变累及和盆腔淋巴结优于超声。对于怀疑中间型滋养细胞肿瘤的患者,如果MRI提示有淋巴结转移,则术中需行淋巴结活检,因此需行MRI评估盆腔淋巴结情况。


GTN在诊断时大约有30%已经出现转移,其中肺的转移约为80%,因此评估肺转移情况非常重要。早在制定2000年分期时,工作组在讨论肺转移的诊断手段时争论激烈,是计数CT发现的所有转移灶?还是计数胸片发现的所有转移灶?还是仅计数胸片上2cm以上或是3cm以上的病灶?当时专家组最后达成共识,胸片用来评估肺转移,并参与分期和评分,需要计数胸片上所有可见转移灶。但胸片评估肺部情况有局限性,有些部位的病灶会看不到,有的胸片需要1cm以上才可见,而分辨率高的胸片5mm以上就可见,且胸片干扰因素多,病灶性质难定。因此CT评估肺转移情况并参与一线治疗方案,其是否有价值目前尚有争议。PUMCH推荐在初始治疗前最好胸片和肺CT都做,CT应该留作基线参考,尽管不参与初始治疗方案的选择,但治疗中一旦发生耐药,CT可更好的帮助定位耐药病灶,并帮助抉择是否需要结合手术切除耐药病灶。GTN脑转移的发生率为3.4%~8.8%,大多数(85%)发生在非葡萄胎后绒癌,非葡萄胎后绒癌发生脑转移的风险约为20%,而葡萄胎后GTN发生脑转移的几率仅约1/2.2万。非葡萄胎后绒癌有可能未发生肺转移即可出现脑转移,因此应该常规行胸腹部CT和脑MRI检查;而有肺转移的葡萄胎后GTN才需要行脑MRI和腹部CT检查。


GTN诊断中的影像学检查


下表GTN分期及预后评分中涉及的病灶部位、大小和数目均取决于影像学检查。


GTN治疗:GTN治疗期间的疗效评估依据血HCG,只要HCG下降满意,通常不需要影像学检查;当HCG下降不满意时,可以进行影像学检查寻找是否有耐药病灶。另外,需要手术时,用影像学检查来定位病灶。PET-CT通常不用,只有在必要时才考虑:常规检查难以明确病灶性质时;HCG升高但常规影像学检查未发现病灶时;明确病灶部位和数目,评估手术切除的可行性时。NCCN推荐用PET-CT用作HCG正常的PSTT/ETT治疗后随诊,但其价格昂贵,可选择胸腹盆CT增强代替。


GTN随诊:GTN治疗后应定期监测血HCG至少12个月。当监测发现血HCG升高时,需行超声检查除外妊娠,并进行常规影像学检查寻找病灶,以判断是否复发。当随诊HCG正常,出现阴道异常出血或咳血时,如果除外了复发,需考虑到子宫或肺动静脉瘘的问题,可以选择血管造影以明确诊断和栓塞治疗。


四、小结


●葡萄胎诊治中:盆腔超声,胸片。

●GTN的诊断中:葡萄胎后的GTN,超声、胸片/肺CT;非葡萄胎后GTN或组织学诊断为绒癌,脑MRI、胸腹盆CT。

●GTN治疗中:化疗效果满意,可不做影像学检查;耐药或复发时,需影像学评估,必要时行PET-CT。

●GTN随诊中:HCG升高时,超声、胸腹盆CT/MRI;HCG不是敏感标记物时(PSTT/ETT),可考虑PET-CT;除外了复发的子宫异常出血或咳血,可行血管造影检查。

综上所述,在GTD的诊治及随诊中,选择合适的影像学检查方法,不仅能进行准确的诊断及评估,而且可以在治疗及随诊中更好的监测治疗效果。最后,选择合理的影像学检查,不仅可以减少患者的经济负担,而且可以更规范的进行诊治。


专家简介:

医学博士,教授,主任医师,博士生导师。自1993年9月起,在北京协和医院妇产科临床工作至今,主要致力于妇科肿瘤的临床研究,擅长妇科恶性肿瘤的手术治疗和化疗,对滋养细胞肿瘤的诊断、鉴别诊断及化疗有丰富的经验。


曾获北京协和医院医疗成果奖、科研成果奖和优秀教授奖,并获全国妇产科中青年优秀论文一等奖、中华医学会三等奖。负责和参与多项院内、省部级和国家级研究课题。


在国内、外期刊上发表学术论文80余篇,主译医学著作3部,参与编写及翻译医学著作十余部。


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