第16届女性生殖免疫及相关疾病学习班暨第10届海峡两岸母胎医学高峰论坛于6月1日在羊城广州召开。由广东省医师协会围产医学医师分会主办、中山大学孙逸仙纪念医院承办,此次论坛围绕着复发性流产、早产和母胎医学三个专题内容展开深入的交流与探讨。

早产分会场邀请到数十名国内知名妇产科主任医师、教授围绕胎盘早剥、早产的预测、预防和处理,以及双胎妊娠等课题开展了深入的研讨和宝贵的经验分享。


古航教授:未足月胎膜早破如何使用抗生素


军医大学长海医院古航教授首先就“未足月胎膜早破如何使用抗生素”的问题进行了分享。导致PPROM的主要原因是感染,30%-50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。古教授指出临床感染并不多见,而亚临床感染常常被忽视,特别是保胎过程中的上行性感染。因此,抗生素在预防PPROM中的价值是值得肯定的。古教授建议针对不同孕周PPROM,采取不同的处理原则。通常,建议大于34周的PPROM选择终止妊娠。在解读2013至2018年ACOG和SOGC的抗生素应用指南时,古教授对比分析了各种临床常见抗生素的适用方案和效果。古教授指出当前中国对于胎膜早破并没有大样本的研究,因此美国和澳洲的抗生素的应用指南是值得参考的。由于中国抗生素耐药非常严重,在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案,建议使用联合用药,如青霉素类联合大环内酯类、头孢菌素类联合大环内酯类。

 

赵先兰教授:孕中晚期胎盘早剥的保守治疗 


是妊娠晚期和分娩期较常见的并发症,严重者或诊断处理不及时时可造成严重的母儿不良结局。郑州大学附属第一医院赵先兰教授剖析了孕中晚期胎盘早剥的高危因素,重点阐释了临床表现中不典型临床及超声表现的特征。胎盘早剥的分级有很多方法,国内通常根据临床特征,将胎盘早剥分为0-Ⅲ级。数据表明,近30%的Ⅲ级胎盘早剥产妇伴有凝血功能指标异常。赵教授指出由于临床表现复杂且差异很大,哪怕是超声检查其准确性也只有25%,所以经常会出现漏诊误诊等状况。因此严密监测是非常必要的。赵教授建议32-34周胎盘早剥0-I级的产妇可选择保守治疗,28-32周或小于23周的极早产孕妇,在胎儿一般状况良好时也可考虑保守治疗。对于轻型胎盘早剥在保守治疗中可以延长孕周,增加新生儿体重,从而降低新生儿病死率。赵教授强调对于胎盘剥离面积不大、孕周小、母儿情况良好者,尽量延长孕周对于提高围产儿存活率有着重要意义。

 

陈敦金教授:如何早起发现亚临床宫内感染


根据8974例患者回顾性资料分析发现亚临床感染与早产有关。广州医科大学附属第三医院陈敦金教授就“如何早起发现亚临床宫内感染”进行了深度分析。亚临床感染对新生儿的结局是有明显影响的。虽然亚临床感染会体现在胎盘炎症方面,但却无临床症状,比如母体发热、母胎心率增快、子宫压痛、羊水异味,所以亚临床感染常常被忽视。在国内,在没有感染体征的产妇人群中,40-50%的产妇没有做细菌培养。陈教授讲到胎膜早破、产程延长、反复阴道检查有创宫腔检测、阴道炎症是造成亚临床感染的高危因素。亚临床感染的监测方法是细胞因子。比如,检测阴道内羊水乳酸脱氢酶的浓度,取羊水进行细菌培养,羊水中interleukin-6快速检测,检测母亲外周血。国际上推荐较多的是羊水中interleukin-6快速检测。陈教授强调对于胎膜早破患者,其亚临床感染的发病率高达44%,早起发现亚临床感染有利于延长胎儿孕周,从而提高新生儿成活率。

 

漆洪波教授:妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)与早产的相关问题


妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠特发性疾病,常发生于妊娠的中晚期,伴有不明原因的皮肤瘙痒、胆汁酸升高、肝功能异常,而产后迅速消失或恢复正常。会中,重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授围绕着早产的预测、预防和治疗三个方面就妊娠肝内胆汁淤积症的相关问题进行了深入的讲解。漆教授首先详细对比了2011与2015年的ICP诊断指南,对于指南的修订进行了详细的解读,指出2015年版ICP诊断指南中提出了甘胆酸的问题、排除性诊断、产后修正诊断、TBA诊断ICP是否必须。漆教授指出即使TBA水平正常,但其他原因无法解释的肝功能异常,也要考虑诊断ICP。根据血清总胆汁酸的浓度,可将ICP分为轻度和重度。ICP分度诊断有助于临床监护和管理,便于抉择终止妊娠的时间。迄今为止,临床上还未证实胆汁酸就是导致ICP胎儿不良结局的唯一原因,ICP症状程度及生化指标水平与死胎关系不确切。漆教授指出目前还没有任何一种胎儿检测方法能够预防ICP胎儿的死亡。

 

王子莲教授:双胎早产使用宫缩抑制剂的经验分享


中山大学附属第一医院王子莲教授就双胎早产宫缩抑制剂的使用进行了经验分享。宫缩抑制剂应用的主要目的是防止即刻早产,完成促胎肺成熟,转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院为分娩赢得时间。在我国,双胎的平均孕周为35周左右,32周占11.8%,所以更早孕期的宫缩抑制剂会应用于双胎中。在回顾了常用的宫缩抑制剂的作用机制、功效、用法和副作用后,王之莲教授建议宫缩抑制剂一般持续应用48小时,超过48小时再持续用药并不能明显降低早产率。在双胎宫缩抑制剂的选择问题上,王教授强调预防性宫缩抑制剂没有降低早产风险和改善新生儿结局。当提到硫酸镁的应用时,王教授指出对于单双胎硫酸镁抑制自发性宫缩的效果是一致的,但是不要长期不规范使用,在32孕周(脑保护)的早产应用中,硫酸镁的持续使用时间不应超过48小时。


邹丽:凶险性前置胎盘早产相关问题处理


武汉华中科技大学协和医院邹丽教授围绕前置胎盘早产的流行病学,早产风险和早产预测,以及出血的预测,着重剖析了凶险性前置胎盘早产的问题应对和处理。数据显示前置胎盘合并早产的发病率约为43.5%,完全性前置胎盘合并早产的发病率较高。皱教授指出对于前置胎盘,若反复出血导致孕妇严重贫血或1次大量出血时,常需终止妊娠,引发医源性早产。宫颈的长度及缩短的速度、前置胎盘下缘厚度、阴道出血量及发生时间及次数可用于前置胎盘早产风险的预测。皱教授讲到宫颈长度短期内缩短超过6mm时需要紧急剖宫产的风险增加。对比常规早产和前置胎盘合并早产,皱教授称宫颈长度及缩短的速度、前置胎盘下缘厚度,中孕期羊水中VEGF和瘦素的水平、产前出血的量、次数和时间是预测前置胎盘合并早产的重要指标。

 

颜建英教授:远离足月胎膜早产的处理


福建省妇幼保健院颜建英教授围绕PPROM的处理原则、预后及特殊情况处理深入讨论了“远离足月胎膜早产的处理”。孕周是影响新生儿预后的关键,也是处理的重要考量因素。颜教授讲到约50%PPROM在1周内生产,潜伏期的长短与孕周成反相关,处理远离足月胎膜早破时需要进行密切监护。在判断无发生羊膜炎、胎盘早剥、胎死宫内、胎窘后,考虑期待治疗,然而如有上述情况发生时需要及时终止妊娠。颜教授指出当孕周小于32周时,使用抗生素治疗的益处更为明显。在对比各类抗生素的使用时,颜教授特别强调因庆大霉素对婴儿耳毒性的影响,临床需谨慎使用。PPROM引起的宫缩多与亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关。颜教授说如果有规律宫缩,建议应用宫缩剂48小时,完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理。

 

周明明教授:早产核心概念


台湾中国医药大学附设医院周明明教授结合临床经验和文献分析对微生物诱导的炎症处理、阴道孕酮的使用、宫缩抑制剂的选择、医源性早产等问题进行了详细解读。周教授援引Roberto Romero教授在一篇研究中对于早产的概括时指出早产是一种综合症,是由多种原因造成的。在预防自发性早产方面,周教授建议采用全面的中期妊娠宫颈长度评估和阴道孕酮,并呼吁妇女在孕中期时接受子宫颈长度的检测。针对严重早产子痫前症患者,周教授建议尝试使用合并HELLP症候群产前血浆置换术来有意延长妊娠周数5至10天。在谈及一位孕期患阑尾炎母亲产后胎儿诱发脑萎缩的案例时,周教授感慨道在感染的问题上还有很长的路要走!

 

许雅娟教授:双胎妊娠孕中晚期其中一胎畸形的处理


随着二孩政策的开放及辅助生育技术的广泛应用,双胞妊娠发生率明显上升。双胎妊娠合并一胎畸形的发病率也明显提高了。郑州大学附属第三医院许雅娟教授结合大量的临床实例深入探讨了“双胎妊娠孕中晚期其中一胎畸形的处理”。国内报道居于前三位的双胎妊娠一胎畸形的器官系统分别为心血管系统、神经系统、骨骼肢体。双绒毛膜双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍,单绒毛膜双胎结构异常的发生率是双绒双胎的2倍。许教授强调双胎妊娠绒毛膜性质是评估的第一要素,决定了处理原则和具体方法。在双胎妊娠孕中晚期,如发现一胎畸形时,应及时明确胎儿结构及染色体性质。

 

张卫社教授:再谈早产的预防措施:孕酮、子宫托和宫颈环扎术的评价


湖南大学附属第二医院张卫社教授详细评估了早产的预防措施中孕酮、子宫托和宫颈环扎术的应用。张教授说早产的发生过程是多因素、多环节、多因子参与的。孕激素可以降低部分患者早产的发生率,但并不能阻止所有早产高危患者早产的发生。一些研究表明,双胎妊娠和宫颈环扎术后的宫颈缩短的治疗中,并未发现孕激素降低早产的效果。张教授指出孕激素治疗可预防明确诊断宫颈缩短的单胎患者发生早产,但对于宫颈缩短的双胎患者、宫颈环扎术后患者的辅助治疗尚缺乏充足依据。在选择早产治疗方案时,应以综合性方案为主,孕激素可作为早产高危患者预防的措施之一。在选择孕激素时,张教授推荐优先选择天然黄体酮或其衍生物。

 

王亚琴教授:早产的流行病学研究和早产的预测


陕西省妇幼保健院王亚琴教授着重从流行性病学和影响因素等角度阐释了“早产的流行病学研究和预测”。研究数据表明,全球60%的早产发生在发展中国家,发生率为6%-12%。通过数据分析,王教授详细评估了年龄、种族、心理行为、遗传和感染等影响早产发生的主要因素。宫内感染引发的早产约占全部早产的25%-40%。细菌性阴道病与早产密切相关,其造成早产发生的风险升高1.5至3倍。王教授提到孕妇的营养状况会影响早产的风险,孕早、中期中重度贫血的孕妇早产的风险是正常人群的近两倍。王教授强调宫颈环扎的成功与否除了和手术本身有关,还与精神状况、营养、生活习惯等因素有关,因此管理是非常必要的。王教授强调对有早产高危因素的妇女在孕前及孕期均应及早进行预防和干预,以降低早产的发生并改善早产而结局。 

 

杨孜教授:早发型子痫前期治疗性早产的处理


作为今日的压轴人物,北京大学附属第三医院杨孜教授综合梳理多国指南,结合临床案例对“早发子痫前期治疗性早产的处理’’进行了深入剖析。首先,杨教授按照病情程度和发病时间回顾了子痫前期的临床特点,着重讲解了早发重度子痫前期的临床处理。对于早发重度子痫前期,存在医疗指证性终止妊娠的情形,这是医源性早产的大多数。因距离足月为时较远,需要平衡母儿各方面利益,临床处理也是比较棘手的。杨教授指出在选择期待治疗还是指证性早产治疗决策时,应综合考虑母儿双方风险寻找母儿双方利益最佳平衡点。在选择终止指征和时机方面,杨教授指出需要结合母体、胎盘和胎儿的病情综合考虑,不能将孕龄作为分娩时机和方式的唯一参考因素。在如何对待国际指南的问题上,杨教授讲到目前颁布的世界各国指南中对重度子痫前期标准的设定存在较大差异,并没有统一的一轨制,因此在临床应用时需审慎对待,不能照搬照套。杨教授还具体分析临床可能出现的状况并做出临床处理指导。



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