子宫内膜异位症是一种好发于育龄期妇女的常见妇科病,因其病因复杂,目前尚不完全明了,所以治疗时难以完全去除。又因其类似恶性肿瘤的侵袭性生物学行为和漫长的病程,给临床治疗带来巨大挑战。为了深入探讨子宫内膜异位症的规范诊治处理流程,强化长期管理理念,使更多的临床医生科学、规范的管理子宫内膜异位症,2019年5月25日下午,2019第七届中欧妇科内镜高峰论坛设立的抑那通-子宫内膜异位症专场召开。


【开幕式】


第七届中欧妇科内镜高峰论坛大会主席姚书忠教授在子宫内异症诊治方面拥有很高成就,他亲临专场开幕式,向莅临会议的各位专家及同仁表示感谢,并简单介绍了子宫内膜异位症长期管理的重要性及抑那通的临床应用优点。随后,病例讨论、圆桌讨论、学术讲座三大环节的内容依序进行。

 

【“抑”脉相承,病例求索-抑那通DIE典型病例治疗探讨】


北京大学深圳医院 汤惠茹教授:DIE合并AM子宫腺肌病解读

汤教授以一个DIE合并子宫腺肌病的不孕病例的诊治过程为例,结合大量文献研究资料,对子宫腺肌病的诊治流程、子宫腺肌病合并不孕的诊治流程以及辅助生殖策略、药物及辅助生殖技术的相关问题等进行讲解。其中,汤教授认为不同EM病例类型合并弥漫型/局灶型AM的比例不同,内异症合并子宫腺肌病患者的疼痛症状更明显,且可降低DIE手术改善疼痛的效果,并有研究表明,与单纯DIE患者相关,DIE合并子宫腺肌病者手术后月经失血量更多,术后妊娠率也降低,已有证据表明,手术治疗对DIE合并AM患者的妊娠率无明显影响。检索国内外指南,汤教授指出,内异症合并不孕者进行药物和辅助生殖治疗时需注意以下问题:不建议单独使用卵巢功能抑制剂来改善内异症不孕患者妊娠率,不建议术前术后使用药物来改善患者自然妊娠率;但对病变较重、估计手术困难者,术前可短暂应用GnRH-a治疗3个月,以及等待IVF-ET期间使用;辅助生殖技术前GnRH-a治疗3-6个月,可提高临床妊娠率。

 

北京大学第一医院 彭超教授:特殊部位DIE病例解读--输尿管子宫内膜异位症

DIE是指腹膜后出现子宫内膜病灶浸润深度≥5mm,按常见发病部位可分为宫颈韧带型(52.7%)、阴道穹窿型(16.2%)、肠道型(22.7%)、膀胱型(6.3%)、输尿管型(2.1%)。彭教授结合临床病例和手术视频,讲解了输尿管子宫内膜异位症保留子宫、不保留子宫的手术治疗及术后管理思维。对于输尿管子宫内膜异位症,临床医生要提高警惕,当临床有怀疑时,应做泌尿系超声检查或做盆腔MRI,静脉肾盂造影(IVP)可确诊肾积水和输尿管狭窄。按照病理分型,输尿管子宫内膜异位症分为外在型(3/4)和内在型(1/4)。外在型适合妇科医生手术,主要的手术方式有粘连松解、病灶切除、术前DJ管置入,术后可给予GnRH-a治疗。最后,彭教授还指出,DIE是临床公认的治疗难点,目前的主要治疗策略为单纯药物治疗、药物辅助治疗和手术,尤其对于合并不孕的患者,可选择GnRH-a进行术前预处理、术后辅助治疗和长期管理。

 

北京大学第三医院 徐冰教授:生育优先,综合管理--当内异症不孕遭遇DIE

内异症可导致疼痛、盆腔包块和不孕等,伴发不孕时,临床治疗面临更多挑战,如年轻、症状严重、多种内异症形态同时存在、药物治疗效果差、多次助孕失败、反复复发等。徐教授通过对基于Life-Stage的内异症管理模式、国内外子宫内膜异位症合并不孕的共识和指南、内异症合并不孕的一般诊治流程以及内异症合并不孕需要处理的诸多问题等进行荟萃分析,提出在内异症专家和生育专家的指导下、多学科团队参与的、生育优先的重症内异症手术管理。并结合临床病例,引入对北医三院内异症MDT诊疗模式的介绍。最后,徐教授指出,内异症相关不孕问题亟需开展深入研究,建立明确可遵循的治疗策略和方针;临床医生要提高对内异症疾病的认识,早诊断、早干预将大大降低临床治疗的难度,提高妊娠成功率。

 

武汉大学人民医院 张燕教授:围绝经期内异症病例治疗探讨/解读

张教授首先与大家分享了一个围绝经期内异症患者的诊治经过与思考,然后系统分析了围绝经期内异症的可能病理机理、国内外诊疗指南和治疗过程中面临的挑战。最后,张教授认为,对于有内异症病史的绝经患者,应权衡HRT的获益和风险(年龄、疾病严重程度、家族史、合并症、BMI),考虑对骨骼和心血管健康的获益,以及对内异症复发或癌变的风险。围绝经期内异症患者术后启动或继续HRT治疗,考虑雌/孕激素联合治疗方案可能更安全,术后6周内启动激素替代治疗不会增加症状复发风险。围绝经期卵巢内异症患者的管理需注意以下问题:(1)治疗以手术为主,可子宫双附件切除或患侧附件切除,尤其是长期或复发性卵巢异位囊肿;(2)卵巢切除及所有可见病变的根除可降低卵巢癌风险。同时强调,围绝经期内异症患者应密切随访,包括症状控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生,频率应为3-6月1次。


【大咖点评,妙语如珠--圆桌讨论】


此次圆桌讨论,由周应芳教授主持,与姚书忠教授、凌斌教授、周怀君教授针对上一环节中的四个病例解读报告给予点评,并分享个人临床经验。


专家妙语:

 

周应芳教授:一位国外专家曾说过“懂得了子宫内膜异位症就懂得了整个妇科学”。我有三点体会与大家分享:(1)内异症(包括子宫腺肌病)癌变问题需警惕;(2)复发内异症手术时,即便切除附件也不一定能把病灶都去除干净,术后长期管理很重要;(3)肥胖患者手术有难度,可先行GnRH-a预处理,再手术。此外,GnRH-a药物长期管理过程中,注意“反向添加”治疗的及时应用。

 

凌斌教授:身为外科手术大夫,DIE是上帝送给我们的礼物!分享一点做好DIE手术的体会:(1)术者有妇科恶性肿瘤手术经验;(2)DIE手术看似没有章法,实则也有据可依,要有自信,不要畏惧,可多向胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科同仁多请教学习;(3)正确理解术中“对DIE视而不见”这句话,有的是真的看不见,有的是对疾病认识不足。当DIE复发时,我们要认真考虑,这是真的复发,还是病灶残留复发;(4)DIE手术前一定要有预案。

 

姚书忠教授:鲁迅说“世上本来没有路,走的人多了,便有了路”。DIE的手术之路就是我们大家一起趟出来的。虽然现在有药物治疗、长期管理,但手术依然是DIE的最终解决方案,虽然有人会对DIE手术望而却步,但也总有人会勇往直前。而DIE的术前评估非常重要,尤其是妇科检查,术者要做到心中有底,才能做到术中有数。此外,术前干预的确有利于手术操作,如纠正贫血、减肥等。

 

周怀君教授:我也认为,想做好DIE手术,就要有妇科恶性肿瘤手术经验。


【大咖论道 醍醐灌顶--学术讲座】


中日友好医院 凌斌教授:深部浸润型子宫内膜异位症手术策略与技巧

凌教授主要介绍了DIE分型、DIE治疗的辩证思考、DIE治疗的法宝、手术治疗的个体化原则、临床决策和手术策略。关于临床治疗决策,凌教授强调不能仅凭单一因素做出抉择,医院的条件、医生的能力、医治的方法、病人的病情、病人的意愿、病人的德行乃至宗教信仰等都是决定治疗方法的重要依据。凌教授还引用病例和手术视频,重点对DIE手术策略进行解析,指出术前制定手术预案是一切手术的顶层设计,必不可少。因为术前与术中是密切相关的两个阶段,如果缺乏术前的感受体验和运筹帷幄,也就失去了手术成功的基础,手术过程则危如累卵。显然,临床医师情况不明,仓促应战,乃病兵家大忌。最后,凌教授分享了DIE的手术感悟和写给DIE的情歌。

 

浙江大学医学院附属二院 郑伟教授:HIFU和宫腔镜在子宫腺肌病治疗中的应用

子宫腺肌病可导致痛经、月经过多、继发贫血、不孕不育、反复流产、IVF困难等,因此,临床强调综合治疗。但子宫腺肌病的临床治疗面临许多困惑,如大多数患者较年轻,有生育需求,不愿意切除子宫,还有些患者虽有严重痛经,但仍不愿意切除子宫等。郑教授分享了子宫腺肌病的阶梯式治疗经验——HIFU、宫腔镜、GnRH-a、曼月乐、口服避孕药。尤其是HIFU技术,作为中国的研发技术,近年来在子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病中的应用,既体现了微无创治疗的理念,也为器官保留提供新的治疗选择。郑教授结合临床病例和临床研究分别对HIFU的治疗步骤、治疗机理、治疗后对自然妊娠分娩和辅助生殖技术妊娠的影响给予介绍。同时,他认为治疗后还可通过药物长期管理,控制子宫腺肌病复发和病情进展。

 

中国医学科学院北京协和医院 金力教授:子宫腺肌症发生机制的研究进展与预防理念的前移

子宫腺肌病是育龄期女性常见病,现有的治疗药物作用的共同基础是子宫腺肌病是雌孕激素依赖性疾病,因此通过药物作用降低雌孕激素,抑制在位/异位内膜。金教授结合指南、共识、研究文献对子宫腺肌症发生的危险因素、发生机制、发病高危人群等给予分析。从金教授的讲座中,我们认识到,子宫腺肌症并非是天生的,而是自青春期/育龄期开始,经过了漫长的、渐变的过程。因此,临床医生要更新子宫腺肌病的预防理念,发现高危人群,早期干预,防患于未然,其中,保护育龄期妇女生育功能的预防理念的前移是当前的重中之重,如优化诊断,早期引入有效的药物并长期管理等。尤其个体化治疗是EM治疗的金标准,目标治疗或可成为未来EM治疗的发展方向,具体的预防方法有避孕药/孕激素、释放孕激素的长效避孕方法。

 

南京大学医学院附属鼓楼医院 周怀君教授:特殊部位子宫内膜异位症的诊治

周教授结合具体的临床病例和手术视频主要分享了输尿管子宫内膜异位症、膀胱子宫内膜异位症、结直肠子宫内膜异位症等特殊部位子宫内膜异位症的诊治经验。如结直肠子宫内膜异位症,手术的原则为在避免损伤邻近脏器的前提下尽可能切除异位病灶,缓解疼痛症状,恢复解剖、促进生育。对年轻患者,应尽可能保守手术,以生活质量的改善为评价手术选择的标准;仅对病变严重,影响肠道的通畅性或出现严重便血者进行部分肠道切除并行吻合术。病灶剔除术适用于DIE病灶位于肠壁表浅浆肌层,肠壁病灶蝶形切除术适用于病灶深达肠壁粘膜,但病灶小于3cm,节段性肠管切除吻合术主要适用于大的病灶、环周的、阻塞的及多中心的,后盆腔廓清术+肠造瘘可用于治疗反复发作、多次手术及肠梗阻患者的治疗。

 

广州医科大学附属第三医院 刘娟教授:经阴道单孔腹腔镜(V-NOTES)子宫切除手

刘教授首先讲解了NOTES、V-NOTES的概念、经自然腔道内镜手术的发展简史。然后,指出子宫切除术是妇科的基础手术,但肥胖患者、骶骨阴道固定术、巨大子宫、剖宫产史、子宫内膜异位、子宫内膜癌手术等手术仍具有挑战。V-NOTES子宫切除手术通过人体自然腔道阴道,应用现代内镜技术,进行子宫切除,较传统腹腔镜技术具有无腹部手术切口、术后疼痛小、恢复快等优势,较传统阴式手术具有克服阴道手术暴露和操作困难的缺点、术野清晰、可进行盆腹腔探查等优势。刘教授主要结合手术视频进一步分享了V-NOTES子宫切除手术的优势和操作技巧,同时强调术者要学会控制V-NOTES手术节奏。

 

广州医科大学附属第三医院 陈敦金教授:瘢痕处妊娠-“去”与“留”困惑与再认识

瘢痕处妊娠是一个十分有趣、充满争议的定义,陈教授对其诊治提出了6个困惑:(1)靠时间诊断——瘢痕妊娠、前置胎盘、凶险性前置胎盘各存争议;(2)虽有传统的疾病诊断思路,但依靠超声疾病分型(1型、2型、分型),如此相近的诊断图形,如何精准区分、指导治疗;(3)国内医生认为瘢痕处妊娠是特殊类型的异位妊娠,那么,其特殊在哪里?其治疗真的与传统异位妊娠不同吗;(4)在证据不高的循证医学证据下,瘢痕处妊娠可以继续妊娠吗;(5)瘢痕子宫的病人中,发现妊娠后,哪些可以继续妊娠;(6)继续妊娠病人的注意事项有哪些。陈教授依据现有资料,对以上困惑进行辩证分析,指出瘢痕处妊娠后的继续妊娠大多数为个案报道,瘢痕处妊娠继续妊娠的条件,建议个体化选择1型、2型,且严格要求密切随访,尤其是相关医院和科室要有一定的技术条件支持。


【主持&花絮】