——第五届子宫内膜异位症及子宫疾病协会(SEUD)年会专题辩论&大师培训精彩速递



2019年5月17日，第五届子宫内膜异位症及子宫疾病协会(SEUD)年会踏进第3天的会议日程。妇产科在线(www.cogonline.com)携手益普生为您带来SEUD前沿学术报道。本报道主要传递热点辩论、子宫内膜异位症大师培训班和自由讨论的精彩内容。


【大师班】


在第五届子宫内膜异位症及子宫疾病协会(SEUD)年会大师班培训中，主要分为子宫内膜异位相关不孕和子宫内膜异位相关CPP两个主题探讨。各位国际大咖围绕主题，荟萃国际前沿研究、个人临床经验，展开深入交流，其观点主张，使每位听课者深受启发。


探讨子宫内膜异位相关不孕症诊治经验与前沿


Yutaka Osuga教授（日本东京大学）、Togas Tulandi 教授（加拿大麦吉尔大学）、 Francisco Carmona 教授（西班牙巴塞罗那医院）以及Michel Canis教授（法国克莱蒙费朗大学医院）分别从发病机理、盆腔外子宫内膜异位症与不孕、卵巢子宫内膜异位囊肿手术中保护卵巢功能的策略以及子宫内膜异位症与ART等方面进行讨论。

Yutaka Osuga教授在讲座中指出，子宫内膜异位症相关不孕的危险因素主要包括：解剖结构障碍、腹水异常、子宫内膜功能异常（子宫收缩异常、基因表达异常、FKBP52表达降低抑制孕激素表达、微生物紊乱）、卵巢功能异常（子宫内膜异位病灶毒性、PI3K-AKT信号通路激活抑制始基卵泡）。


Togas Tulandi教授则通过分享2例盆腔外子宫内膜异位症病例及一项病例队列研究强调：盆腔外子宫内膜异位症患者往往存在盆腔内子宫内膜异位症，且多是3或4期子宫内膜异位症；对有生育需求的患者，其治疗的主要目标是受孕而不是消灭疾病；祛除卵巢病灶的手术可能会破坏卵巢功能而导致或加重不孕。卵巢子宫内膜异位症手术损伤卵巢功能，主要原因为手术移除正常卵巢组织、造成卵巢局部炎症以及血管损伤等方面。


Francisco Carmona 教授指出，子卵巢子宫内膜异位囊肿在手术前就可损伤周边正常组织；术中使用双极或患者年龄过大是子宫内膜瘤切除损伤卵巢功能的最主要原因；在临床中应根据患者情况制定个体化治。此外，使用CO2激光进行手术可减少对卵巢功能的损伤。


Michel Canis教授则表示，腹腔镜手术是子宫内膜异位症相关不孕一线治疗金标准。其他原因所致的不孕合并子宫内膜异位症时需行IVF或ICSI。对于子宫内膜异位症相关不孕，医生需进一步完善检查，能够通过手术治疗的应行手术治疗，手术有困难的患者可行IVF或ICSI。


子宫内膜异位相关CPP治疗方案多，临床选择有原则


Jason Abbott 教授（澳大利亚悉尼大学）、Suzie As-Sanie 教授（美国密歇根大学）、Paul Young教授（加拿大英属哥伦比亚大学）以及Catherine Allaire教授（加拿大）从手术治疗子宫内膜异位相关疼痛、中枢敏感导致的持续疼痛以及CPP的评估的基本工具以及如何减轻患者痛苦等方面展开深入讨论。

手术治疗子宫内膜异位症相关疼痛存在20%的患者对手术不敏感、50%的患者会复发、术后复发需多次手术、卵巢手术无法达到预期效果以及不存在完全治愈性手术等难点。Jason Abbott 教授指出临床工作中谨记药物治疗放在首位、手术精湛、爱护卵巢以及如果需多次手术应注意优化术后药物管理等原则。


CPP是子宫内膜异位症的常见症状，可严重影响女性的生活质量。Suzie As-Sanie 教授告诉我们CPP不仅由周围神经控制，同时受到中枢神经调节；当疼痛持续时，可能是因中枢敏感化所致的；中枢神经系统中存在多种重合信号通路调控疼痛；中枢敏感患者术后疼痛更剧烈，恢复更慢。

Paul Young教授则分享了CPP评估的基本方法：详细完整的病史（CPP、IBS、PBS）、完善系统体格检查（腹部、盆腔视触叩听）、标准化的问卷调查（包括身体和心理两方面）等内容。


Catherine Allaire教授讲解了在临床工作中妇科医生应通过哪些方法来减轻患者痛苦，包括：诊断结果告知、慎重选择手术、有效控制月经、神经递质类药物调节、中枢敏感者提供疼痛教育课、与盆腔神经医生合作以及注意患者饮食营养等。


【辩论】


非扭曲性肌瘤与不孕：手术、IVF谁与争锋


子宫肌瘤是女性生殖器管中最常见的实体性良性肿瘤，可影响生育，引起不孕、流产和不良妊娠结果。子宫肌瘤影响受孕能力的程度，与肌瘤的部位、大小和数目有关。在主题为“非扭曲性肌瘤与不孕：手术？IVF?”的辩论中，Mohamed A Bedaiwy 教授和 Antonio Gargiulo 教授分别围绕各自观点展开正反方的学术争锋。

Mohamed A Bedaiwy 教授作为正方代表，支持为非扭曲性肌瘤的不孕患者实施手术治疗。根据流行调查数据，育龄期女性子宫肌瘤的发病率为30-77%，其中5-10%女性存在不孕。子宫是一个腔性器官，当存在肌壁间子宫肌瘤时，可能会导致子宫腔扭曲。子宫肌瘤还会增大子宫的深度，有研究表明，子宫深度＜7cm或＞9cm都不利于胎儿存活。而子宫肌瘤的周围有大量血管，丰富的血运会影响子宫肌瘤的微环境。另外，相关研究表明，子宫肌瘤对IVF有副作用，还可以影响机体的内分泌功能，而小肌瘤切除可以改善IVF结局。因此，肌壁间子宫肌瘤因大小、位置以及行为学的不同可能影响患者的生育力；不论肌瘤是否扭曲宫腔均可影响IVF结局；应根据患者自身情况制定个体化治疗。


Antonio Gargiulo 教授作为反方代表，认为对非扭曲性肌瘤的不孕患者，可以直接IVF。依据为，没有研究数据表明非扭曲性肌瘤对IVF结局有影响，且胚胎移植前行子宫肌瘤切除术，妊娠期有子宫破裂、胎盘异常、早产、产褥期出血、剖宫产等风险。因此，Antonio Gargiulo 教授表示，目前尚无数据表明非扭曲性肌瘤对IVF有影响；需要进一步多中心的数据研究；如果一定要手术的话，可考虑微创，并优化手术方案。


子宫腺肌病与不孕：手术、 ART谁是王道？


子宫腺肌病是影响育龄妇女生殖健康的常见疾病，其诊治尚无统一标准。越来越多的研究提示子宫腺肌病对女性生育力有负面影响，对子宫腺肌病合并不孕的患者，药物治疗和保守性手术能减轻其相关症状，增加妊娠机会，但手术后有妊娠期子宫破裂风险。辅助生殖技术是治疗其不孕症的有效治疗措施，选择适当的降调节和促排卵方案，可以获得满意的助孕结局。妇产科及生殖科医师如何为子宫腺肌病合并不孕症的患者制定个体化的治疗策略呢？在主题为“子宫腺肌病与不孕：手术& ART”的辩论中，Yohei Kishi  教授和 Pietro Santulli 教授分别围绕各自观点展开正反方的学术争锋。

Yohei Kishi 教授作为正方代表，支持子宫腺肌病与不孕患者先实施手术治疗。子宫腺肌病分为多种类型，应根据不同类型分类治疗。合并不孕症的治疗包括手术、ART、药物治疗（GnRHa）等多种策略，有研究证明，病灶切除术可以提高不孕女性的生育力。因此，Yohei Kishi 教授表示，对于Ⅱ型子宫腺肌病合并不孕患者应首先手术治疗，Ⅰ型子宫腺肌病合并不孕患者，可在给予GnRHa治疗后行IVF，若IVF反复失败，则应手术治疗。


Pietro Santulli 教授作为反方代表认为，对子宫腺肌病与不孕患者，ART前不应常规实施手术治疗。依据为，研究表明，子宫腺肌病与不孕患者先ART和术后ART的妊娠率相似，并无明显差异。而子宫腺肌病手术存在多种并发症、产科妊娠风险。在ART前，使用GnRH-a缩小子宫体积有利于胚胎移植，胚胎移植时可选择冷冻胚胎。因此，Pietro Santulli 教授认为，子宫腺肌病合并不孕的治疗存在高度争议；不应常规手术治疗，手术治疗可增加子宫破裂等风险；ART时，胚胎移植前应用GnRH-a。


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DIP-CN-000804 2019/5/19