郭红燕教授专访:探索子宫腺肌症恶变的诊断标准

作者:郭红燕 单位: 来源: 编者:
2018-9-18 阅读

2018年9月14日至16日 亚洲子宫内膜异位症大会在台湾召开。在这次会议上北京大学第三医院的郭红燕教授在主题发言中,主要分享了子宫腺肌症恶变的相关内容,引起与会同仁的浓厚兴趣。会后,中国妇产科在线就子宫腺肌症恶变和会议特色对郭教授进行现场采访。



1.多争议,多疑惑,子宫腺肌症恶变需探索


郭红燕教授在亚洲子宫内膜异位症大会上的发言主题为子宫腺肌症恶变,时长约二十分钟。她表示之所以选择这样一个主题,主要是近期的临床工作中遇到一些特殊病例,引起了她的关注。这些患者主要表现为恶变病灶位于子宫肌层的子宫内膜样癌。那么,这类癌变的主要来源是什么呢?是子宫腺肌症恶变还是其他来源所致呢?答案不确切且很有争议,基于这样的临床问题,郭教授开始了对子宫腺肌症恶变的深入学习,并将相关资料在会议上与大家进行分享。


与子宫内膜异位症恶变相比,目前关于子宫腺肌症的恶变率报道并不多,临床更为罕见。究其原因,一方面可能与其本身发病率低相关,另一方面可能与其诊断标准过于严格有关。临床医生多把子宫腺肌症恶变和子宫内膜癌混为一谈,所以关于子宫腺肌症恶变诊断标准的探索和争议问题的分析很值得分享。


如,在1959年,子宫腺肌症癌变的诊断标准包括:癌灶位于肌层,其他部位没有发现癌变;在子宫肌层内有子宫腺肌症病变;子宫腺肌症和子宫腺肌病癌变要呈现递进关系。由于这个诊断标准非常苛刻,因此,目前许多学者对子宫腺肌症癌变的诊断条件提出不同的观点,或者说其诊断标准发生一些改变:一是如若子宫内膜上同时有癌变,但能够区分子宫腺肌症癌变和子宫内膜癌,也可以诊断腺肌症癌变。二是对于一些特殊病例,子宫腺肌症病灶虽然相对萎缩,但肌层内如既有癌变也有腺肌症病灶,是否也可以诊断为子宫腺肌症恶变?


由此可见,需要对子宫腺肌症恶变的诊断标准进行探索,这是郭教授与大家分享这个主题的主要原因之一。

    郭红燕教授——主题发言


第二,对于病变主要来源于肌层的子宫腺肌症恶变引发的子宫内膜癌,其预后与平素所常见的子宫内膜癌有何不同呢?郭教授指出,这种癌症的主要病变和病变来源在肌层,邻近血管、脉管,可伴随更多肌层侵润,且更多的表现为P53基因突变,和Ⅱ型子宫内膜癌相似,因此预后相对差。


她分享了两份病例,从病例的角度对子宫腺肌症恶变诊断和病因学来源的争议问题进行探讨。


其中一位患者为62岁,绝经9年,以突然发作且逐渐加重的腹痛就诊,就诊过程中发现子宫后壁包块,值得关注的既往史为该患者于20年前行卵巢子宫内膜异位囊肿切除术,再无其他特殊病史和临床特殊发现。然而行子宫切除术时发现患者子宫后壁肌层病灶并未侵及宫腔,病灶向后延续,且和肠管表面致密粘连,术后病理提示子宫内膜样癌,宫腔内子宫内膜无病变。那么,这个患者肌层内病变的来源是什么呢?如果说为子宫腺肌症恶变所致,其子宫肌层内并未发现确切的子宫腺肌症病变;如果说为其他来源,那是子宫内膜癌侵及还是卵巢癌转移呢?这两者均无证据支持。由于在病变组织内发现含铁血黄素巨噬细胞,所以当时很牵强的诊断为子宫腺肌症恶变。


另一个病例中,患者有腹痛症状,并于49岁时发现DIE和子宫腺肌症,但患者强烈拒绝行彻底手术治疗,仅行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术,术后应用药物控制腹痛,但效果不佳,术后一年半发现双侧输尿管积水,腔镜探查见腹腔、盆腔内大量点状白色病灶,快速冰冻病理提示恶性,继而行肿瘤细胞减灭术,病理诊断为子宫内膜样癌。当时,临床医生和病理医生针对这个病例的病变来源出现了分歧。临床医生认为该患者极有可能为子宫内膜异位症或子宫腺肌症恶变,但最终病理却提示是来自子宫内膜息肉的子宫内膜样癌,临床医生难以接受这样的结果。而病理医生认为,在患者的子宫内膜息肉根部出现表现为原位恶变征象的癌变,且呈现癌组织自息肉根部向肌层侵犯的表现,而子宫腺肌症病灶呈现萎缩状态,因此病理科医生不认为该患者是子宫腺肌症或DIE恶变,认为是子宫内膜息肉恶变并蔓延或转移侵犯肌层所致。


以上两个病例也进一步显示出关于子宫腺肌症恶变的诊断标准还有很多争议的问题和需要探索的问题。


当然,对于以上这些情况,不论是子宫腺肌症恶变还是子宫内膜癌,在治疗上并不存在太大差异,但分析其病变来源对将来更进一步了解疾病的生物学特征和为患者制定更好的治疗方案是有帮助的。虽然子宫腺肌症恶变相对罕见,又存在诸多争议问题,但还是值得大家去探索和重视的。


2.重研究,群争鸣,亚洲子宫内膜异位症大会特色鲜明


谈及亚洲子宫内膜异位症大会的特色时,郭教授认为主要体现在以下两方面:

一,与其他子宫内膜异位症相关的学术研讨会议相比,本次大会中临床相关内容所占比重相对较少,子宫内膜异位症基础研究的所占比重较大,且以免疫相关的研究和进展内容为多。这是较为突出和鲜明的会议特色。这种现象同样体现在国内,许多三甲医院和教学医院在子宫内膜异位症基础研究方面的工作非常深入,因此,能在国际学术论坛上交流和分享子宫内膜异位症基础研究方面的工作和发现是非常有价值的。


二,这次会议将现今关于子宫内膜异位症诊治的几个争议话题作为主题进行辩论和讨论,这也是非常突出的会议特色。目前,关于子宫内膜异位症的诊治存在较多争议且值得探讨的问题,如:子宫内膜异位症同时伴有卵巢异位囊肿以及疼痛的患者,按照指南要求囊肿> 4cm 应该手术,而现在的观念更趋向于先用药物控制疼痛。甚至对于囊肿4-5cm 而无疼痛状态的患者暂时观察不给予积极治疗。目前大部分学者提倡早期诊断,那早期诊断的子宫异位症患者,应该积极的药物治疗延缓进展还是一发现病变、疼痛、肿物(符合手术指征的巧克力囊肿)就行手术,术后再进行药物控制呢?哪种方案的治疗作用更好呢?不仅如此,内异症合并不孕的患者更是有非常多的争议点。内异症合并不孕原先建议积极手术现在即使对于   这类同时合并卵巢患者是否需要手术也有争议。是应该先积极助孕,还是手术改善盆腔环境后再积极助孕?哪种治疗的妊娠结局更好?还有一些涉及内异症的争议问题,会议上并没有突出,如DIE或内异症手术的“度”如何把握?越彻底越好?还是根据患者具体情况适度的彻底、适当的保守更合适呢?


总之,目前关于子宫内膜异位症的诊治还存在很多争议,会议择其主要争议话题,从多个维度、以多种形式进行研讨。既有著名专家的讲座分析,还有学术争鸣讨论和个人见解分享。郭教授认为2018亚洲子宫内膜异位症大会(ACE) 不论是学术内容还是学术形式都显示出会议组织者的用心和巧思,这也是本届大会盛大成功举办的重要原因。

↑郭红燕教授获荣誉证书


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