【摘要】 目的：通过对腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)和开腹子宫全切术(TAH)的比较，探讨一种创伤小，恢复快，更能被广大患者所接受的子宫切除方法。方法：研究组取2007年3月至2008年10月间行LAVH 60例，随机抽取同期本科室开腹子宫全切术60例作为对照组，术前均行排癌检查，观察变量，数据经统计学处理。结果：①术前一般情况如年龄、体重、子宫大小差异无统计学意义(P>0.05)，两组手术指征的构成差异无统计学意义(P>O.05)。②研究组术后住院天数，术后病率，术后下肢静脉血栓形成，术后疼痛情况，排气时间较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量较少 (PO.05)。结论：LAVH对机体的创伤小，术中出血少，术后病率低，排气时间短，恢复快，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术优于传统开腹子宫全切术。
 
　　【关键词】 腹腔镜辅助阴式子宫切除术;开腹子宫全切术
 
　　近20余年来，我国腹腔镜手术有了快速的发展，腹腔镜下子宫切除术是妇科腹腔镜手术主要术式之一。自1988年Reich?H成功行首例腹腔镜下子宫切除术以来，其术式不断发展。LAVH是指腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，其操作简单，术中出血少，恢复快等优点而被广泛应用于临床。我院自2007年3月至今共行LAVH 254例，取得了良好疗效。自2007年3月至2008年10月间随机抽取60例LAVH与随机抽取的同期60例开腹子宫全切术(TAH)的临床资料进行比较，现分析报道如下：
 
　　1 资料与方法
 
　　1.1 一般资料：研究组取2007年3月至2008年10月间行LAVH60例，本组病人年龄36～65 岁，平均年龄47 岁，其中子宫肌瘤46例，子宫腺肌症10例，卵巢囊肿合并子宫肌瘤4例，(以上子宫大小均在妊娠3 个月以内)，有腹部手术史7 例(包括剖宫产4 例，阑尾手术2 例，附件手术1 例)。60例中无中转开腹，其临床资料在本研究中无可比性而被排除;随机抽取同期本科室实行开腹子宫全切术60例作为对照组。所有病例术前均行排癌检查。
 
　　1.2 麻醉方法：60 例患者全部采用气管插管全身麻醉。
 
　　1.3 体位：取膀胱截石位，头低脚高位30度。
 
　　1.4 手术步骤：LAVH：腹壁行3 点穿刺法设置腹腔镜通道(单人操作)。用巾钳提起脐孔两侧皮肤，在脐孔中央作10 mm 纵切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔内压力设置13 mmHg，并置入直径10 mm，镜体呈30度斜面的腹腔镜。在左侧骼前上棘内侧5mm 处分别作5 mm 横切口，在左腹直肌外侧脐下3厘米处，取一直径10mm的横切口，阴道放置简易举宫器操纵子宫。用ligasure电疑切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。切除附件者则切断骨盆漏斗韧带，剪开膀胱反折腹膜，分离膀胱与宫颈。以ligasure 切断子宫血管、骶韧带及主韧带。转阴式手术：在宫颈周围注入水垫，环形切开宫颈上方1厘米处，向阴道前穹窿及阴道后穹窿上推分离，打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜，ligasure电凝切断两侧宫旁组织，将子宫体自阴道取出，连续锁边缝合盆底腹膜及阴道残端，重新建立人工气腹，冲洗盆腹腔，探查无腹腔内出血，腹腔内放置引流皮管一根，术毕。手术时间102.8±14 min，出血量145 ±35 mL，无1 例输血，术后6 ～ 8 h 进食，适当床上活动，肛门排气时间18.3 ±4h，术后24 h 拔尿管后能自行排尿，并能下床活动，术后体温为37.4 ±0.5℃，一般于术后第3 ～ 4 天体温恢复正常。术后住院时间4.7 ±0.9d，准予出院，1 个月后随访无1 例出现近期并发症。
 
　　1.5 TAH：按传统方式手术。
 
　　1.6 统计学处理　以统计软件包SPSS10.0进行数据处理，用t 检验及x2检验进行统计学分析。{NextPage}
 
　　2 结果
 
　　LAVH中全子宫加双附件切除1 例，全子宫加单附件切除1 例，全子宫切除加附件囊肿剥除1例，全子宫切除57 例。TAH 中全子宫加双附件切除2例，全子宫切除加囊肿剥除2 例，全子宫切除56 例。两组手术时间无显著性差异( P > 0.05)，但术中出血量、肛门排气时间、住院天数、术后最高体温方面，术后出现下肢静脉血栓的几率有显著性差异( P < 0.05)，LAVH术后除个别患者出现由于气腹引起的轻微肩部痛，肋下及剑突下痛外，无切口痛，无需用止痛药或镇痛泵。见表1。
 
　　表1 两组术中、术后情况比较(略)
 
　　3 讨论
 
　　3.1 腹腔镜辅助阴式子宫切除术一方面减少了开腹对机体的创伤，另一方面又达到了患者腹壁无瘢痕、美观的目的，减少了瘢痕体质患者的烦恼，后半部分采用传统的阴式子宫切除术，减少了热损伤对输尿管、膀胱及直肠的损伤几率。因TAH 切口长，故创伤大：或因患者肥胖而手术暴露差，从而增加手术时间和难度：术中肠道干扰多，术后肠功能恢复所需时间长：术后因腹部切口疼痛，患者卧床时间长，下床时间少，下肢静脉血栓形成的几率增加。开腹手术干扰了内环境，术后盆腹腔组织粘连机会多。LAVH 具有开腹手术及阴式手术的共同优点，通过腔镜有效地提高了阴式手术的成功率和安全性[1]。并且阴道残端缝合后，可再次通过腔镜检查盆腔有无出血及脏器损伤。LAVH 降低了阴式子宫切除术的难度及并发症发生率。
 
　　3.2 术中注意事项：腹腔镜手术是把双刃剑。正确的使用可达到微创、美观的效果，而错误的操作则往往导致严重的并发症，有时甚至是致命的。有研究表明，含有腹腔镜操作步骤的子宫切除术与传统的经腹子宫切除术比较，前者的术中(6.1%)及术后并发症(1.7%)均明显高于后者(3.6%及0.9%)[2]，因此，其高风险性不言而喻。为了减少并发症，术者需要有熟练而精确的镜下操作技巧[3]。同时，针对常见并发症进行积极预防并适当改进相应的操作步骤可以有效地避免并发症发生。
 
　　3.3 LAVH手术操作的关键是处理子宫动脉及骶骨韧带，因为输尿管与此处关系密切，有资料报道LAVH输尿管损伤的发生率为0.14%，开腹手术为0.09%[4]，尤其是单极电凝电切，其热效应可传到周围2 cm的范围，造成输尿管缺血坏死。这就要求较高的经验和技巧。LAVH 手术中，我们作了适当的改进。在腔镜下用Ligasure处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管的同时处理宫旁组织及血管。用Ligasure完全电凝阻断子宫动静脉及分支后，电凝的子宫血管处为蛋白凝固硬结，为正确的钳夹提供了标志，并能消除在离断一侧子宫血管时的出血现象，保持了术野的清晰，方便操作，缩短了手术时间。这样处理尤其适合于患者阴道紧缩或阴式手术不熟练者。另外，在电凝子宫血管前充分下推膀胱，避免损伤输尿管和膀胱，故本组无一例膀胱、输尿管热损伤发生。同时，尽量下推膀胱，不但可保证在阴式手术中不损伤膀胱，也为阴式手术进入腹腔提供了更有利的条件。总之，我们体会，膀胱分离越充分，经阴道操作越容易。总之，LAVH对人体创伤小，术中出血少，术后病率低，排气时间短，恢复快，是目前较为先进的一种子宫切除方式。
 
　　【参考文献】
 
　　[1] 关铮.微创外科学[M].111 版.北京：人民军医出版社，2004：239.
 
　　[2] McPherson K，Metcalfe MA，Herbert A，Maresh M，et al.Sever complications of hysterectomy：the VALUE study[J].BJOG，2004，111(7)：688～694
 
　　[3] Grunberger W.Laparoscopic interventions in gynecology[J].Wien Kin Wochenschr，1995，107(2)：77～82.
 
　　[4] 高领松，冷金花，郎景和，等.妇科腹腔手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇科杂志，2004，39：312—314.