超声评估第二产程及其结果

每个孕妇在自然分娩或经历分娩的痛苦时都想知道自己能否经阴道分娩胎儿，或者她是否需要剖宫产。这个体力的消耗，疼痛及对盆底的损伤值得一次阴道分娩吗？经阴道分娩失败会带来哪些后果？如果生产之前或者生产早期我们能准确预测谁能经阴道自然分娩谁需要剖宫产或助产，这将非常理想。这将降低发病率，改善安全性，优化运用资源并且提高妇女生产过程中的舒适度。对202个未产妇的前瞻性研究结果表明，结合临床及超声观察结果，87%的生产模式是可以在生产之前准确预测的【1】。超声检查有可能提高检查准确性。这样的进步是非常令人满意的。

20世纪中期产程图发展之前，生产过程的评估是主观的并且根据其持续时间进行观测。产程图是一项至关重要的进步，以测量宫颈扩张及胎儿下降作与时间的关系，客观的评估生产进程2–15 (Figure 1)，并使产程异常可被定义及分级（潜伏期延长，延缓及停滞）。生产的盆腔分割，包括胎头经产道下降的生产阶段，以胎先露的变化定义16。显然，胎头下降早于宫口开全。胎头下降延缓的处理（未产妇≤2 cm/h；经产妇≤2 cm/h），下降停滞（胎头下降≥1 h无变化）或下降失败（减速期或第二产程无变化）13是产科学最大的挑战之一。确实，判断何时及如何进行干预需要经验及准确的判断。

* The contribution of R. Romero to this article was prepared as part of his official duties as a United States Federal Government employee.

手术阴道分娩被用来处理受阻碍的生产。剖宫产的可行性及其改进的技术及安全性，加之对胎儿及新生儿健康的考虑，改变了生产方式选择的构成（手术阴道分娩对于剖宫产）

超声在胎龄及胎儿生长评估、监测先天畸形评估胎儿健康状况及宫颈长度发挥其作用。本篇社论中，我们再次肯定手术分娩前由经阴道指诊确定胎儿位置的效果出众17–26，探寻其评估胎先露位置的客观性原理，可充分用于第二产程的临床处理。本文包括一系列原创文献支持此观点。

Barbera et al.27 (from Professor John Hobbins’ group)的先驱研究报道了经会阴/阴唇超声28，描述了耻骨联合及胎儿颅骨先露部的角度（进展角）可用于预测哪些产妇可经阴道分娩哪些有剖宫产指证。这个概念于2003年首先提出 (under the sponsorship of the American College of Obstetricians and Gynecologists)29，现已出版27。进展角≥120?(Figure 2)与经阴道自然分娩相关联。角度也与检查时机相关联。组间及组内观察者测量进展角可变性小，临床评估的产程进展与进展角有良好的相关性。This concept has been studied independently by Professor Karim Kalache at the Charit?e University Hospital in Berlin, in the Department of Professor Joachim Dudenhausen30.

Figure 1 

Emanuel Friedman的产程图，描述了时间与两个变量的关系：宫颈扩张及胎先露位置。

Figure 2 

进展角。耻骨联合中线与胎头下部切线（虚线）。此图中，进展角>120?

胎头入盆（交接）是生产结局的较大预测因素，但是临床诊断有一些缺点；因此超声被用来提高其准确性。入盆（交接）是指胎头最大径经过母体骨盆入口平面。在头先露中，通常当颅骨前部到达或低于母体坐骨棘称入盆（交接）。入盆（交接）的诊断可经阴道或腹部行指诊（2/5的胎头可触及）。

指诊胎方位及入盆的准确性

Olivier Dupuis指诊诊断胎方位做了严格的评估。使用模拟器系统的测试住院医师（平均经验2年）及主治医师（平均经验9年）检查入盆及胎方位。胎头模型随机放置出11种可能的胎方位（?5 to +5)，两组之间比较指诊误诊率。住院医组存在50–88%错误率，主治医组存在36–80%错误率。住院医平均“”“组”误诊率30% (95% CI, 25–35%) ，主治医平均“组”误诊率34% (95% CI, 27–41%)。入盆误诊率12%，假阳性与假阴性误诊率相等。胎位高产生的漏诊率占住院医诊断错误的22.4%，占主治医诊断错误的15.95%。令人担忧的是，骨盆中部的胎位误诊率高于骨盆上部，住院医及主治医的误诊率分别为87.5% 和 66.8%。研究表明即使是全球标准生产生育中心实施的经阴道指诊胎头方位也不可靠。然而，胎儿位置是是否实施经阴道手术分娩的决定因素。因为其对母亲和胎儿不安全，盆腔高位分娩（胎头未入盆）被舍弃。另外，盆腔中部（位于+2但胎头入盆）分娩有风险并且困难36（见表1定义34）。

Figure 3 

以骨性骨盆与先露部分关系定义胎儿位置。当胎头最大径到达盆腔入口水平，头部顶端到达坐骨棘平面(Station 0)。正负数表示分别低于或高于坐骨棘的厘米数。

超声评估胎儿位置

在前瞻性研究了140位未产妇之后，澳大利亚悉尼的Hans Peter Dietz及他的团队提议了一个经阴唇超声评估胎头位置的简单方法。经耻骨联合下缘画垂线，经胎先露画垂直于此线的直线。两标记的最小距离为胎头下降距离(Figure 4)。Dietz等人证明此参数与临床检查（腹部触诊及阴道指诊）结果相关，其结果可重复性高。尽管这项技术最早被用来评估入盆情况，其在评估第二产程进展的作用将非常有价值。先露部越低，胎头下降距离越大。两组其他研究对比入盆的诊断。第一组对比两种临床方法（经阴道指诊与进腹部触诊）38。第二组对比经阴道指诊与经腹部超声。两组研究需要黄金标准。

Table 1产钳助产标准

Reproduced and adapted with permission from: American College

of Obstetrics and Gynecology. Operative Vaginal Delivery. Clinical

management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J

Gynecol Obstet 2001; 74: 69–7634.

Figure 4 

胎头下降距离评估先露部分下降程度。经耻骨联合边缘画垂线作为参考线。此线与先露部最短距离为胎头下降距离。

位置标志假定产道是直的(Figure 3)。然而，这不是事实：产道的第一个部分确实是直的，第二部分是曲线轨道。40 (Figure 5). Barbera et al.41在本刊报道过70位未怀孕妇女CT研究骨盆结果。以特定标志来定义骨盆标记，如耻骨联合上下缘，同样还有左右坐骨棘。这个信息被用于制作产道几何模型，来计算经会阴超声时各个位置胎头角度。99?角相当于入盆(Station 0)，不同位置与特殊角度相关联。这项研究的一个重要发现是，指诊评估胎儿位置与角度评估胎儿位置结果相关性差。胎儿进入产道越深差异越大。一个未解决的疑问是，是否相关性差是因为指诊准确性不高。显然，解决这个问题需要一个黄金标准。

Figure 5 

.产道图显示，产道是一个曲线轨迹。先露部以直线下降，然后成曲线到达出口40。

产道中胎头姿势或头方向

柏林大学Charit?e医院及杜塞尔多夫Heinrich-Heine大学合作研究做了一些有趣的观察以改进第二产程评估。Wolfgang Henrich教授等人42专注于第二产程使用经会阴探头定位母体及胎儿标记的研究。主要参数有：1)耻骨下线；2)胎头最大径；3)胎头方向（对比耻骨联合长轴）(Figure 6)。胎头方向为耻骨下线与胎头最大径垂线的夹角。使用此方法，可确定三型胎头方向：胎头向下，水平及上扬(Figure 6)。Henrich等人同时报道了3D CT重建正常妇女骨盆。这表明，平行于耻骨下线并且向尾部75px为坐骨棘平面(0 station)。这意味着，如果胎头最大径在耻骨下线之上，它同时也未达中骨盆(0 station)。Henrich等人发现，当颅骨最大径越过耻骨下线（接近或越过棘间平面），特别是胎头上扬时，有极大可能经阴道分娩。很少征象能证明阴道分娩需要胎头下降或经过耻骨下线，并且胎头方向向下或水平。然而，此方法潜在的局限为胎儿后颅骨并非总能够良好显示，在判断胎头最大径存在一些主观性。意大利伯格尼亚大学的Dr Tullio Ghi等人在此刊报道了一例非常特别的研究，一组患者宫颈全开，每隔15–30分钟行经阴唇声像图及指诊。评估参数为胎头方向（下降，水平及上仰），同时测量胎头旋转角度。后者靠经耻骨下缘横切显示胎头脑中线，以<< span="">45? 或 ≥45?.分级。

Figure 6 

 胎头方向

耻骨下线（实线）垂直于耻骨联合长轴。点状线显示胎头最大径。胎头方向为耻骨下线与虚线（垂直于胎头最大径）的夹角。当虚线指向腹侧角度≥30，胎头上仰；角度<< span="">0，胎头向下。其他角度视为水平。

这项研究的主要结论为：1)临床证实，经阴唇超声测得胎头方向与胎头位置高度相关。2)胎儿脑中线方向和骨盆前后径同样与胎头位置高度相关；3)非常重要的是，胎头上仰及旋转<< span="">45?与95%先露+3相关联。

Table 2

超声确定胎头方向及指诊确定胎头位置之间的关系

Based on data from Ghi et al.43.

Ghi等人43提议超声方法评估第二产程。胎头方向向下的患者因其先露部高于骨盆中部符合剖宫产指征。相反，胎头上仰，旋转<< span="">45?可经阴道分娩，自然分娩或助产。胎头水平的患者怎样处理不能确定。当枕后位判断胎头方向困难时，这是理想的产程评估方法。确实，即使胎头靠近出口，有可能胎头方向仍然水平；当胎头尚在骨盆入口时，其旋转角度可能<< span="">45?。

三维超声的价值

多数研究依赖二维超声。因三维超声同时显示相交平面，耻骨联合下线可在正确平面获得及分析，可靠性提高，增加了更多信息。当前，特殊设计的三维超声软件及硬件可用于第二产程监测。确定最适合的参数以监测产程、诊断产程异常及判断生产方式还需要更多的研究。

临床挑战

产科临床最大的困难之一是未产妇活跃期延长且实施了硬膜外麻醉，目前第二产程延长。胎头位置似乎较低，但不总是确定那就是胎头。这种情况该助产（产钳或胎头吸引）或剖宫产吗？一次不成功的助产会导致母亲与孩子的严重后果。另一方面，当胎头进入产道深部行剖宫产，同样会导致严重并发症，如子宫阴道及膀胱破裂甚至胎儿损伤45–56。

超声可做到：1)确定胎儿位置；2)确定先露部；3)评估胎头位置；4)连续观察，记录第二产程进展。

目前，产科需要记录胎方位及胎头位置。大量的文献表明，超声在客观记录标记及参数上将起到非常重要的作用。

ACKNOWLEDGMENT感谢

This work was supported by the Intramural Research

Program of the Eunice Kennedy Shriver National Institute

of Child Health and Human Development, NIH, DHHS.

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Copyright ? 2009 ISUOG. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 253–258.