产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术由英国著名妇产科专家AbdulSult(MaydayUniversi-
tyHospital)承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程,其目的是规范产科相关肛门括约肌损伤(OASIS,obstetricanalsphincterinjuries)的修补及处理方法,该方法有别于中国传统方法,现介绍如下。

1　会阴撕裂四度新分类
　　为了统一并明确会阴撕裂的分类标准,1999年Sultan提出会阴撕裂四度新分类[1]。目前这一分类标准已被英国皇家妇产科学会(RoyalCollegeofObstetriciansandGy-naecologists,RCOG)以及国际尿失禁协会(InternationalCon-sultationonIncontinence,ICI)采纳[2-3]。具体分类如下。
Ⅰ度:仅阴道上皮损伤。
Ⅱ度:会阴肌肉损伤,但不包括肛门括约肌。
Ⅲ度:会阴损伤累及肛门括约肌复合体。
Ⅲa:≤50%肛门外括约肌撕裂。
Ⅲb:≥50%肛门外括约肌撕裂。
Ⅲc:肛门内括约肌撕裂。
Ⅳ度:会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。
其中,OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂,与Ⅰ、Ⅱ度会阴撕裂相比可导致更严重的临床症状,如会阴痛、性交痛以及大便失禁等。

2　产科相关肛门括约肌损伤的诊断
　　OASIS的诊断主要依靠肛门指诊,经肛门超声技术的出现提高了OASIS的诊断率,是目前大便失禁诊断的最佳方法(图1)。
　　针对分娩前后妇女的前瞻性研究显示,近1/3的妇女在分娩后存在隐性OASIS[4]。Andrews等[5]选择241位初产妇,经阴道分娩后,由有经验的研究人员进行阴道及肛门指诊的复查以及经肛门超声检查以明确有无OASIS,发现OASIS的临床发生率从11%上升至25%,进行修补后在产后7周并未发现更多的损伤。因此,认为OASIS的临床诊出率并不理想,助产士及产科医生分别可能忽略了87%和27%的病例,而大部分隐性OASIS均应在分娩时得到诊断。
图1　三维经肛门超声显示肛门外括约肌缺陷(箭头所指部分)


　　发生OASIS的危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以及胎儿体重大于4kg[6-8]。研究显示在预防OASIS方面胎吸助娩优于产钳助娩,会阴侧切优于会阴正中切,而临床中只有22%的产科医生进行了标准的会阴侧切(距中线40°~60°),距中线角度小的侧切与OASIS显著相关。也有研究者报告侧切距中线角度每增大6°,发生Ⅲ度会阴裂伤的风险就降低50%[9]。

3　会阴撕裂的新手术修补方法介绍
　　肛门外括约肌损伤的修补方法主要有2种,即端-端缝合修补以及全层重叠缝合修补。所谓端-端缝合即是将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠;而全层重叠缝合则是将撕裂的两断端部分重叠再缝合的方法。由于端-端缝合可能仅仅将部分肛门外括约肌拉合,并没有达到完全的修补,所以推荐应用全层重叠的方法。AbdulSultan教授推荐会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补应由有经验的产科医生在手术室施术,而非产房手术。

　　可采用局部麻醉或全身麻醉,预防性应用头孢类抗生素。对于肛门外括约肌撕裂,Ⅲa度可采用端-端缝合,Ⅲb度可端-端缝合或全层重叠缝合;肛门内括约肌撕裂应采用端-端缝合;所有括约肌缝合均应采用单股PDS缝线。修补前后进行肛门指诊,术后放置Foley尿管12h,术后口服乳果糖15mL每日2次至术后7~10d,术后临床随诊2~3个月。
会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补的主要步骤如下:

(1)解剖肛管三层结构,即直肠黏膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌。(2)3-0薇乔线间断缝合直肠黏膜3~5针(直肠内打结)(图2)。

(3)3-0可吸收缝合线(PDS)端-端褥式缝合肛门内括约肌3~4针(图3)。

(4)3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌,入针处距A端0.5cm,距B端1cm(图4),

(5)B端边缘间断加固缝合于A端2~3针(图5)。

(6)会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂后的处理流程图见图6。

4　会阴Ⅳ度撕裂的新手术修补结果

  关于手术方法的前瞻性对照研究显示,采用全层重叠缝合的方法比端-端缝合更有利于术后大便失禁的改善[10]。

　　关于手术时机是否影响手术效果的研究显示,分娩后立即修补与分娩后8~12h修补差异无统计学意义,但如无正当理由修补术不应延至分娩后第2日,分娩后72h内的修补与14d内的修补差异亦无统计学意义[11]。

　　关于由肛肠科医生施术还是由产科医生施术的研究显示,由肛肠科医生进行初次修补后出现23%的肛门失禁,3%的直肠阴道瘘,23%的伤口裂开,27%的性交痛以及7%的排便痛[12];而产科医生进行初次修补后仅9.5%发生肛门失禁(非自主排气),无大便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发生,5%的患者出现性交痛,无排便痛[13]。另外研究显示术后肛管长度是预测排便控制能力的最好指标[14]。

参考文献：略