第一章 概述
　　子宫分为子宫颈和子宫体,子宫颈的阴道部是可以通过窥具检视的.子宫颈的病变包括发育畸形,损伤,炎症,肿瘤以及子宫内膜异位症等,是一个易于发生病变的部位.本书所阐述的问题是特指子宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN),或者将其认为是子宫颈癌前病变(Preinvasive Diseaseof the Cervix,PDC).
　　CIN的概念最早于1967年由Richart提出,它包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌,CIN又分CINI,CINII和CINIII,反映了宫颈癌发生演进的过程.1973年被确认,1988年被Bathasda会议统称.关于子宫颈上皮细胞的不同程度的异型性及不典型增生,曾被命名为间变(anaplasia),核异常(dyskaryosia),
　　不典型化生(atypical metaplasia),不典型增生(dysplasia, Govan 1966)等,后者于1975年亦曾被WHO采用,我国用此名称在1978年.如今,CIN已为多数国内外妇科肿瘤学家及病理学家所采用,但在文献中亦可见到上述不同术语.
　　
第一节 子宫颈病变的特点
　　一,子宫颈是可以看到的内生殖器官
　　子宫颈不同于卵巢,输卵管,也不同于子宫体.因此,它易于进行直接检视(肉眼观察,阴道镜检,醋酸及碘试验,荧光试验等),细胞学抹片及细胞学检查,病毒学检查(人乳头瘤病毒HumanPapillomavirus,HPV检测),组织学采取(点活检punch biopsy,锥切conization)及组织病理学检查.所以,子宫颈病变是较易发现和诊治的,所谓"三阶梯"诊断步骤,即细胞学—阴道镜检—组织学检查(Cytology-Colposcopy-Histology,CCH),是在子宫颈病变能得以施行的独特之处,这使我们可以及时,简便地进行诊治.更重要的是,就癌瘤筛查的技术而言,对宫颈病变及宫颈癌是最容易,最可靠地加以实施的.
　　二,子宫颈病变进展缓慢
　　通常情况下,多数子宫颈上皮内病变发展缓慢,且有一定的渐进性,甚至消退或可逆性.从CINⅠ→CINⅡ→ CINⅢ→CC(Invasive Cervical Cancer),要经历几年,或10余年.这其中病变处于变动状态,即消退(逆转),持续(稳定)和进展(恶化).CIN发展为CC的总的风险几率是15％,CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ进展的几率分别是15％,30％和45％;其持续稳定状态的几率分别是37％,35％和56％;消退的可能性则分别是47％,43％和32％.这说明,CIN的级别越高,其消退和逆转的机会越小,诚如报告所示,CINⅠ和CINⅡ发展为CC的危险分别是正常的4倍和14.5倍,而CINⅢ发展为CC的危险则高达46.5倍,明确地显示早诊早治的重要性.
　　当然,CIN各级别的进展不完全以序进行,可以"越级"发展,也要考虑涂片的准确性.问题是难以完全预测哪些病人的CIN可以消退,哪些病人则持续,进展或者越级发展,因此是定期的随诊检查抑或以HPV检测予以估价,均应重视.
　　影响子宫颈病变变化的重要因素是HPV感染的状态.HPV感染,主要是高危型HPV感染在30岁以下(18～28岁)性活跃的年轻妇女中颇为常见,国人的报告是4％～15％,但专家估计终身积累概率可达40％或更高.但这种感染通常是"一过性"的,或称"一过性HPV携带"(Transient HPV carriage),多数可以清除(Clearance of HPV),平均时间是8个月.只有持续的HPV感染(Persistence of HPV infection)才会发生CIN或CC,平均感染8～24个月,可发生CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ;再过平均8～12年可发生浸润癌.所以,要重视HPV感染和消退状态,如果连续2次HPV阴性,甚至可以预测在5年内不会发生浸润癌.年龄亦是重要因素,如若大于30岁,HPV持续阳性,乃为重点干预和监测对象.
　　
第二节 子宫颈病变防治的意义
　　一,子宫颈癌是女性生殖道恶性肿瘤发病率最高的癌瘤,在所有女性癌瘤中也仅居乳癌之后,子宫颈癌的防治关键在于癌前病变的预防,发现与处理子宫颈癌的全球发病人数,每年为45万左右,80％在发展中国家,中国的新发病例为13万以上,占1/4～1/3;每年有2～3万妇女死于子宫颈癌,这是中国妇科医生的沉重任务!中国政府重视子宫颈癌的普查普治,从上个世纪50～70年代始曾进行过较大规模的筛查和积极治疗,宫颈癌的死亡率明显下降,从70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万,下降了69％.发病率在北京(2.45/10万),上海(3.8/10万)等地已达到世界最低发病水平.但我国是个发展中国家,人口众多,经济,文化,医疗发展不平衡,子宫颈癌依然严重威胁妇女的健康和生命.
　　二,年轻妇女子宫颈癌患病和癌前病变发生的上升趋势
　　虽然子宫颈浸润癌的总体发病率和死亡率已有明显下降,但子宫颈癌患病的"年轻化"却十分明显,且呈上升趋势,并有全球普遍性,如德国,英国,挪威,澳大利亚等,特别是在20～30岁间.总体的宫颈癌发病年龄提前,在过去的20年,发病年龄从53岁推早到45岁.我国尚无全面报告,吉林省的一项
调查表明,≤35岁的年轻宫颈癌患者由1975～1984年间的4.8％(占全部子宫颈癌患者)升至目前的34.1％.CIN的平均年龄通常报道为24岁,这符合CIN演进浸润癌的时间.美国国立癌症研究所的调查,原位癌(可以列入CINⅢ)患者的平均年龄比浸润性鳞状细胞癌患者年轻15.6岁,其他的材料大致是相差10岁.因此,可以认为医生和病人都有大约10年的时间完全有能力发现,治疗CIN,以阻止其发展为浸润癌,这正是子宫颈病变防治的重要意义所在.
　　三,子宫颈癌是可以预防,治愈,消灭的
　　上述子宫颈癌年轻化及子宫颈病变增加趋势,其重要原因是HPV感染.我们认识子宫颈癌的发生,差不多经历了近百年的时间:上个世纪初,认为宫颈癌的发生和伦理有关,50年代集中到家庭,婚姻,分娩和性活动,甚至到70年代还认为与男性关系重大(如包皮垢),以及避孕药,吸烟等,后来涉及一些病毒感染,如疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)以及其他性病的影响.现今,明确的致癌因素是HPV感染,Jan. M.Walboomers的名言是"几乎所有的宫颈癌病理样本中均能找到HPV,从而印证了HPV是宫颈癌的主要原因,也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中惟一病因明确的癌症".可以肯定地说,HPV感染是子宫颈癌发生的基本因素,其他诸如过早性生活,多产,多性伴,吸烟,口服避孕药等都是辅助或诱发因素.是否有HPV感染,或HPV能否被清除是能否发生子宫颈癌的关键.之所以说,子宫颈癌可以预防和治愈,是因为我们知道其原因,认真的普查和随诊可以预防,早期诊断可以治愈.从这一意义上讲,子宫颈癌是感染性疾病,杜绝及根除HPV感染就可以消灭子宫颈癌.
　　
第三节 机遇,挑战与任务
　　一,宫颈病变诊断技术的重大革命性进步
　　1.子宫颈抹片技术常规巴氏涂片有高达50％以上的假阴性率,因为在抹片制片过程中,可能有80％的细胞被丢弃,40％的抹片质量不佳.阅片的改善是计算机辅助的自动读片系统如PAPNET(CCT),Autopap,用于质控与筛查,可减低假阴性,提高工作效率和准确性技术的改善是薄层液基细胞学(Liquid-Based monolayers,TCT),其优点是收集更多的细胞,全部放入保存液;避免损失,避免干燥变形;程序化处理,去除血液,黏液等;又经精密过滤,均匀制成薄片,清晰易读.
　　2.TBS(The Bathesta Classification System)细胞分类系统不断完善 1988年出台,1991年修改,2001年9月重新评估,修改,完善(2002年4月JAMA刊出).3.HPV检测的高度自动化和标准化 HPV DNA杂交捕获(Hybrid Capture ,hC2)技术已为美国FDA认证,世界范围内的检测已逾百万,可以直接检出13种高危型,且可报道病毒负荷(virus loading),阴性预测值100％,即hC2阴性可以认为没有HPV感染.这些革命性的变化为宫颈病变和宫颈癌的防治提供了前所未有的有利条件,是防治宫颈癌的战略性进展.

　　二,挑战与任务相当严峻
　　1.近年我国的宫颈病变的诊治和宫颈癌的防治有了新的发展,引入了CCT,TCT细胞学检查技术,开始使用TBS分类系统,也引入了HPV DNA检测(hC2, Digene) 2000年6月,北京地区召开了首次宫颈病变诊治研讨会及阴道镜检学习班,提出了宫颈病变诊治的规范化意见.此次会议具有里程碑意义.之后在北京,上海,天津,广州等地先后举办专题研讨会,促进了宫颈病变诊治的普及和提高.《中华妇产科杂志》发表了重要的述评[2001,36(5):261-263;2002,37(3):129-131]和相关论文.并于2002年11月,召开了全国首届宫颈病变(Cervical Lesions,CL)会议,该领域的工作如火如荼,很多地区和医院成立了CL诊治中心.但宫颈病变的临床工作发展不平衡,先进的技术也只限于经济发达地区和大城市医院,诊断与治疗也不规范.当务之急是加强新概念,新理论,新技术的培训和推广,如宫颈病变的"三阶梯"诊断原则,尽可能应用先进的细胞学技术,减少假阳性和假阴性,应用TBS分类,尽快代替传统的巴氏分类,与国际接轨,至少在大城市和教学医院应该如此.以及HPV致癌理论,理解和应用HPV检测及正确处理HPV感染.在此基础上,完善并推广宫颈病变的诊治规范.
　　2.宫颈癌的筛查制度和方法亟待建立和实施我们说子宫颈癌是可以预防,可以治愈和可以消灭的,关键在于筛查和早诊早治.发达国家基本都建立了较好的筛查制度,如美国肿瘤临床指导(PracticalGuidelines in Oncology,2004,NCCN-National Comprehensive Cancer Network)提出妇女于性生活开始后3年左右,不晚于21岁开始接受筛查.大于70岁,在10年内已有3次以上满意的细胞学检查正常者,可停止筛查.筛查间隔是传统细胞涂片检查每年1次;TCT检查每2年1次;30岁以后,连续3次正常者,每2～3年1次.高危人群间隔和终止年龄都有变化,并结合HPV检测等.美国每年受检人数可达5000万(美国人口2亿2千万余),有600 000名妇女被发现患有CIN(占1.2％,一般报告为2％～5％),细胞学检查ASCUS,LSIL和HSIL者分别为2 000 000,1 000 000和300 000;宫颈癌为15 000.澳大利亚"20～60岁的妇女,每年进行一次宫颈细胞学检查",但澳大利亚只有2 000万人口.中国是人口大国,是子宫颈癌发病率和死亡率均高的大国,又是发展中国家,根据国情制定筛查策略十分重要.宫颈癌筛查也不只是医师行为,更是政府行为,是艰巨的系统工程.中国医学科学院肿瘤研究所在山西襄垣地区用先进技术进行较大规模的流行病学调查,积累了丰富的资料和经验.中国癌症研究基金会(China CancerResearch Foundation, CCRF)集中专家意见,提出了筛查和早诊早治指南,根据<