妇产科在线：段教授，您好！ 众所周之，子宫是女性重要的生殖器官，是孕育宝宝的处所，请您谈谈子宫发育异常对生育的影响。

　　段华教授：

　　子宫发育异常即子宫畸形，总体上来讲子宫畸形对生育存在着影响，但除先天性无子宫外，大部分子宫畸形不影响月经。

　　子宫发育异常对生育的影响--根据子宫畸形的不同类型--要从子宫畸形的形成过程和畸形的形态两个角度来分析。子宫形成过程即子宫的胚胎发育，胚胎发育4-6周时开始形成子宫，由双侧的副中肾管向中线靠拢，融合形成子宫体、子宫颈和阴道的上1/3.在发育融合的过程中，任何一个时间段，出现问题都有可能出现不同类型的子宫畸形。

　　当双侧血管刚到融合阶段时停止发育，临床称之为痕迹子宫，或者称之为无子宫，此类型子宫畸形没有子宫内膜，没有子宫功能，即先天性无子宫；若融合以后继续发育一段时间后停止，称之为幼稚子宫，此类型子宫很小，多数情况下同样是没有功能的；若融合后发育过程中出现一侧正常发育，{NextPage}一侧不发育，称之为单角子宫；一侧正常发育，一侧发育障碍，成为残角子宫；若在融合过程中出现异常，出现弓形子宫又称为鞍形子宫；两侧子宫各自发育却不能融合，称之为双子宫；发育融合到一起后，中间的隔膜没有吸收，出现中隔子宫。在所有的子宫畸形当中，中隔子宫是最为多见的，文献报道在子宫畸形中中隔子宫的发生率为80-90%.

　　不同的子宫类型会对生育有着不同的影响：

　　痕迹子宫和幼稚子宫的功能是不完善的，所以绝对影响生育；单角子宫、双角子宫、鞍状子宫，有可能怀孕，但是几率会降低；还有部分类型会对临床产生严重的危害，如残角子宫，因为一侧子宫是正常，一侧仅有残角没有宫颈，但是两侧之间存在交通的情况下，正常一侧使卵，则有可能导致残角妊娠；残角妊娠是非常危险的情况，因为不可能发育成熟，最终会产生致命性的出血。中隔子宫对生育的影响，一方面是不孕症，主要是中隔的存在占据了正常的宫腔面积，使得宫腔容受性降低，导致不孕。另一方面最常见的影响是流产即妊娠反复丢失，主要原因在于中隔的供血与正常的子宫供血结构不同，中隔供血非常少，不足以支持受精卵发育，另外一个原因是因为中隔上的子宫内膜与正常的子宫肌壁内膜的内分泌状态不同步，不能保持满足正常胚胎发育所需的宫腔内环境。总体来说，不同的畸形类型会对生育产生不同程度的影响，或是不孕即无法受孕，或是不育即能够怀孕但无法发育成为正常的胎儿。

　　妇产科在线：目前临床应用的子宫肌瘤治疗方法有多种，您能为我们介绍一下子宫肌瘤的手术治疗方法及其选择的指征吗？

　　段华教授：　　子宫肌瘤手术治疗方法主要有子宫肌瘤剔除、肌瘤消融及子宫摘除。从手术途径来说可以进行开腹手术清除肌瘤或者摘除子宫，也可以经阴道进行清肌瘤或切子宫；还有一种就是腔镜手术，可分为腹腔镜和宫腔镜两类。

　　不同的病情选择不同的手术方法，要根据肌瘤部位、症状和患者的要求进行评估。

　　是否摘除子宫，要根据患者的年龄和生育状态来评估。近年来，妇产科学界对子宫其他功能的研究愈加重视，比如子宫是盆底的重要支撑结构，亦是女性重要的内分泌器官，分泌多种激素，用于维持生理功能。另外，子宫还是卵巢激素的靶器官，与下丘脑-垂体-卵巢轴一起来维持正常的女性月经功能。此外，子宫还是重要的性器官，越来越多的研究发现子宫在维持女性性功能、完成性反射弧等方面有着重要的作用。而子宫肌瘤是一个良性肿瘤，虽然子宫切除能够治疗瘤体本身，但是对患者带来了更多的身心伤害，因此无论是采取何种手术方式，都首先要做好评估。

　　近几年来在子宫肌瘤手术治疗领域更多的是研究子宫肌瘤本身的剔除治疗，目前临床主要提倡的是微创治疗，主要是腹腔镜、宫腔镜手术等。当然，微创并不仅仅是应用哪种手术方式，更广义上讲是一种理念，无论是采用哪种方式，治疗最终目的都是以最少的出血、最少的创伤、最小的痛苦来治疗患者的疾病。

　　对于肌瘤的剔除来说，腹腔镜的主要优势在于视野清楚，特别是在技术娴熟、腹腔镜条件优越的{NextPage}情况下所达到的效果要明显优于开腹手术，这已经被国内外临床研究所证实。肌壁间、浆膜下等不在宫腔而是突向腹腔的肌瘤，都可以由腹腔镜来治疗；其手术指征是肌瘤的部位，即突向盆腹腔的肌瘤，甚至包括阔韧带的肌瘤，简单来讲就是由子宫向外生长的肌瘤均可用腹腔镜手术；当然还有些限制，如多发肌瘤，是否能够清除彻底要结合术者的技术水平。所以这个指征是相对的，不是绝对的。而腹腔镜的缺点主要是缺乏手的触摸感觉，比如肌壁间瘤体比较小的时候，会出现剔除残留等情况。

　　宫腔镜主要是用于宫腔内肌瘤或者影响宫腔形态的肌瘤。其优势在于不需要剖开子宫，保持子宫肌壁的完整不留瘢痕。但并非所有粘膜下肌瘤都是可以选择宫腔镜，如粘膜下肌瘤，根据位置可以分为菱形肌瘤、1型肌瘤和2型肌瘤、壁间内突肌瘤；其中菱形肌瘤是带蒂的，不用预处理而直接采用宫腔镜手术，而且可以达到很好的治疗效果；但1型肌瘤和2型肌瘤以及壁间内突肌瘤三种类型是无蒂的，其中1型是大于50%的瘤体突向宫腔，2型是小于50%瘤体突向宫腔，肌壁间肌瘤是在肌壁间但是突向宫腔，这三类的瘤体血运非常丰富，而宫腔容量小，必须要通过压力介质等预处理之后完全把宫腔膨胀开以产生清晰视野，但是介质却可以由开放的血管进入到体循环中从而产生体液超负荷，出现电解质紊乱 心肺负荷增大等严重并发症，抢救不及时会危及生命。这种情况是要评价肌瘤的大小和类型，整体原则是：当肌瘤直径大于4cm,出现手术并发症的几率会很高，要做好预处理：目前常用GNRHA类药物，可以使子宫缩小的同时使得肌瘤周围的血管管径变细，从而降低灌流液的吸收；减少并发症的发生。

　　妇产科在线：作为卫生部妇科内镜培训（北京）基地主任，北京市妇科微创诊治中心主任；北京市跨世纪优秀人才工程学科带头人，请您谈谈近年来微创技术在妇产科临床应用的进展。

　　段华教授：

　　微创手术被界定为21世纪手术发展的方向，其创伤小、恢复快等益处已经被临床医生和患者认可，应用已经越来越普及。在微创开展早期，主要用于简单的手术包括在良性疾病的治疗如输卵管疾病、不孕症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。

　　微创手术的发展主要体现在两个方面：

　　一 、在良性疾病当中，如何把手术做细做精是妇产科学界所倡导的。同样是剔除子宫肌瘤，如何做到出血更少，创伤更少，保护内膜、减少并发症是我们要进一步思考的。

　　二 、要把微创普及到恶性肿瘤疾病当中。因为恶性肿瘤手术范围比较大，创伤很大，所以开展微创手术治疗，在腔镜下去治疗对患者无疑存在很大的好处。我们反复强调，微创手术好，但更重要的是术者能够胜任这种方式，所以我们目前很多专家都在积极推广和普及微创治疗，需要进一步的培训。目前卫生部在2010年成立了妇科内镜专家委员会，重点关注妇科四级内镜手术的规范和培训。所谓四级内镜手术具体的界定会在中华妇产科杂志上公布，简单来讲对于腹腔镜主要包括疑难复杂甚至一些恶性肿瘤的手术；宫腔镜主要包括多发肌瘤、直径大肌瘤以及宫腔内粘连等比较复杂的操作等都属于四级手术。手术越复杂并发症的出现几率越高。培训的目的就在于提高术者的手术水平，让更多的人能够胜任这种治疗方式。在去年全国选出卫生部直属42家四级手术培训基地、还有28家培育基地将在今年组织验收，合格以后就开展四级培训。四级以下的培训主要有各省市卫生厅来进行。

　　最后值得一提的是目前微创手术的更微创。即提倡和探索经自然腔道的手术，避免手术切口，比如经阴道宫颈直接到子宫腔。国外已经开展了经消化道做胆囊等上腹部的手术，通过阴道做盆腹腔的手术，我国在去年已经成立“经自然腔道手术学组”,标志着国内此领域研究的开始。当然，这种方式是否更优于传统的手术方式，尚需要进一步的研究和探索。