张炜教授：PCOS如何诊治？掌握这些方法很关键

【专家简介】张炜，复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师。1999年上海医科大学获妇产科专业博士学位，2004-2005年美国纽约州立大学石溪分校访问学者。为上海市优秀学科带头人。担任国际妇科内分泌学会中国分会委员及创始人、全国卫生产业妇幼健康分会生殖内分泌学组副组长、全国垂体瘤协作组专家委员会委员、上海市妇科内分泌学组副组长、上海市计划生育与生殖健康学会理事、上海中医药学会生殖分会常委；为《中华生殖与避孕杂志》、《中国妇幼健康研究》、《生殖医学》、《上海医药》等杂志编委；为Gynecological Endocrinology中国版编委。

我国PCOS的发病现状

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的一种复杂的内分泌与代谢疾病，在世界范围内的发病率不尽相同，据报道在5-22%之间，我国尚缺乏大规模的研究，已有的研究发现，我国的发病率在6%左右，这与世界范围报道的发病率有所不同。PCOS是对育龄期女性影响较大的常见疾病，表现为月经不调、雄激素过高导致的痤疮及皮肤改变，严重影响女性的生育力，同时，由于多囊卵巢综合症患者常常伴有代谢失调，因此，PCOS是关乎女性生殖健康和远期健康的重要疾病，受到国内外医学界，特别是妇科内分泌界的重视。

PCOS的诊断方法与诊断新观点

PCOS是一种高度异质性疾病，患者存在临床表现不相同，很难制定统一的诊断标准。从上世纪30年代第一次报道PCOS以来，其诊断标准几经更改，比如1990年美国卫生组织（NIH）的标准、2003年的鹿特丹标准、2006年的高雄激素学会标准等等，但目前世界范围内应用最多的是2003年的鹿特丹标准。

这些标准都有一定的变化，鹿特丹标准中，PCOS的诊断标准包括稀发排卵导致的月经失调、生化高雄或高雄激素表现以及B超卵巢多囊改变，其中三项标准符合两项就可以诊断。 这样的标准对PCOS的诊断更加宽松。

随着鹿特丹标准的出台，国外报道PCOS的发病率达到10-22%。其实，这个诊断标准并不是完全适合中国人群，因为，研究表明，中国患者的高雄激素血症发生率并不是很高。因此，中国专家根据自己的研究资料出台了自己的诊断标准。包括2012年出台的PCOS行业治疗指南及2018年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组及相关领域的专家也发表了PCOS诊治指南，这是我们国家的最新的指南。

我国PCOS患者的临床表现与国外种族人群不同，如高雄方面，相对发病率低一些，中国在制定标准的时候考虑到国内PCOS患者主要的临床表现是不排卵或稀发排卵造成的月经失调及闭经，因此，中国的指南将稀发排卵造成的月经失调及闭经作为必须的诊断标准，把雄激素增高及多囊卵巢两项作为可选标准，这是国内对PCOS诊治标准方面的改变，比较符合国内PCOS的表现特点。

在诊断手段方面，雄激素增高包括生化方面的增高及临床症状两方面，在雄激素的生化检测方面，大部分医院检测的是血液中总睾酮的水平。由于总睾酮与真正发挥作用游离睾酮水平不尽一致，有一部分患者虽然总睾酮水平不高，但是其实血液当中游离睾酮水平增高，因此一定要在测量总睾酮的同时，有时需要测定性激素球蛋白，计算出血液当中游离睾酮指数，以便更准确的判断雄激素水平。

当然，有条件的话可以直接测量游离睾酮水平。有些医院会在化验单中直接算出游离睾酮指数来弥补检测方面的不足。

诊断PCOS的另一个重要指标为AMH。在诊断PCOS的指标中虽然没有AMH ,但是临床上越来越多的医生采用这一指标来作为参考，因为AMH反映了卵巢窦卵泡的数量， PCOS患者B超下可以发现窦卵泡数大于等于12个（正常人小于10个），必然会分泌大量的AMH，就会出现AMH的增高。虽然AMH指标没有列入PCOS的诊断标准，但很多医生会进行参考，AMH值越高，说明PCOS病情越严重。此外，瘦素指标对临床指导意义也很大，未列入诊断标准当中是因为还需要更多的研究来确立切割值。

目前，我们的指南对青春期及围绝经期PCOS诊断也进行了规范，如青春期PCOS，指南中也制定了诊断标准。青春期女性本身处于肾上腺皮质功能亢进阶段，处于高雄状态，很容易同PCOS患者混淆。并且70-80%青春期女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能不成熟，也可能表现为排卵障碍性异常子宫出血及月经失调。

PCOS诊断标准中有多囊卵巢，青春期女性本身就处于卵巢功能亢进阶段，也会表现多囊卵巢。正是由于这些混淆，使得青春期PCOS诊断标准存在很大的争议，一直没有制定出好的诊断标准，而成人的标准很难应用于青春期女性。

在2018版的指南中，对青春期PCOS的诊断做出了规范：青春期女性月经初潮2年以上月经仍不正常，符合这三项诊断标准的全部，才能诊断PCOS。这样规定是为了更规范的诊断PCOS，避免出现误诊让患者背负沉重的精神压力。

PCOS不孕患者的综合治疗

50-80%的PCOS患者会合并不孕，主要是由于雄激素过高造成不排卵或稀发排卵，只有一部分自然排卵的PCOS患者才能自然妊娠。治疗PCOS造成的不孕应进行综合管理，这也是张教授在此次大会中所讲解的中心内容。

所有的PCOS诊治指南当中都会提到生活方式干预以及胰岛素抵抗应用二甲双胍的治疗等，其实，对于这种疾病，不是仅仅促排卵完成生育这么简单，在治疗上还需要一个综合管理。其中生活方式的调整就是综合管理的一部分，也是首选的干预方式，尤其是对于肥胖患者，生活方式调整可以减重，改善体脂肪，恢复排卵，改善生育能力。

如果患者肥胖还伴有胰岛素抵抗，单纯生活方式调整很较快难达到治疗目的，这时则可应用二甲双胍及其他的一些减重的药物，如胰脂肪酶拮抗剂。 总之，在PCOS导致不孕的患者中，不仅仅需要促排卵，而是用适当的方法预处理，提高患者受孕率，最终达到妊娠目的，并减少妊娠后的并发症。

在既往的诊治思路中，对于PCOS不孕患者，一般给予单纯促排卵治疗，而综合管理的目的是使患者健康受孕，避免妊娠并发症发生，这是综合管理的意义所在。在PCOS不孕患者的诊疗环节中，首先应对患者进行综合评估，包括激素的监测、代谢的监测、B超的监测等。如患者存在代谢失调就控制代谢失调，在控制代谢失调的基础上能自然受孕最好，如果不能自然受孕，接下来再进行促排卵治疗。 

PCOS与其他疾病的鉴别

由于PCOS是妇科内分泌常见病，年轻的医生看到高雄可能首先会考虑这是个PCOS患者。实则不然，高雄不单是PCOS一种疾病引起，并且在诊断PCOS的三项标准之外，要排除其他疾病所引起的高雄导致的月经失调，才能诊断PCOS。

这些其他疾病包括：柯兴氏综合症、先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺或卵巢肿瘤、甲状腺功能低下、中枢性闭经、高催乳素血症等等。

比如，柯兴氏综合症主要是各种原因导致的肾上腺皮质功能亢进，导致满月脸、水牛背、痤疮、月经失调等。血液监测皮质醇增高。先天性肾上腺皮质增生症是常染色体遗传性疾病，常见21羟化酶或11β羟化酶缺陷。迟发性的先天性肾上腺皮质增生常常表现为月经稀发、多毛等需要与PCOS鉴别。患者有雄激素升高、17α羟孕酮升高等，不典型者可通过ACTH试验确诊。雄激素增高超过正常水平3-6倍以上，需要排除分泌雄激素的肿瘤，影像学检查有助于肿瘤的诊断。

在PCOS患者中，泌乳素增高占20-30%，但增高的水平属轻度增高，如果是垂体瘤，泌乳素增高会较为严重，但较少并雄激素增高的症状和生化表现，这样的患者鉴别就需要排除垂体的瘤变。因为PCOS的泌乳素增高很少超过1倍，垂体瘤导致的泌乳素增高会很高，除非是垂体瘤的初起阶段。

因此，在诊断PCOS时，首先应通过其他指标的监测来排除以上疾病，否则就有可能误诊，在治疗上不能达到很好的效果。