段涛


1.医疗行业对无创产前基因检测的共识


无创产前检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）技术通过检测孕母血中游离胎儿DNA进行胎儿非整倍体筛查，准确度高，降低了血清学筛查的假阳性率，减少了由于侵入性产前诊断操作（羊膜腔穿刺）带来的手术风险，因此受到临床工作者的广泛关注。（编者注：羊膜腔穿刺是一种侵入性的诊断方法，伴随0.5%-1%的流产率，因此先进行NIPT或唐氏筛查，对高风险人群再行羊膜穿刺，是被临床广泛接受的办法）。

 

但目前由于NIPT价格较高的问题，其尚未成为一线筛查方案。段教授表示，当价格降低到一定程度，NIPT有望取代血清学筛查成为一线筛查手段。

 

NIPT和唐氏筛查一样，都是取外周血血样进行检测。但与孕中期唐筛三联法相比，NIPT在检出率、阳性率、阳性预测值方面都具有显著的优势。孕中期唐筛三联法对21三体的检出率是65%-75%，而NIPT可以达到98%-99%。

 

在筛查的阳性率方面，中唐三联筛查出的高风险人群比例是5%，NIPT是0.2%，而筛查阳性意味着要进行侵入性的羊膜腔穿刺，这表示中唐三联比NIPT具有更高的不必要的羊穿率，流产风险也会相应增高。

 

此外，NIPT预测的精确度（阳性预测值）也显著高于中唐三联。经中唐三联筛查认定为高风险的人群，进行羊穿最后诊断确认为21三体的比率仅为2%，而NIPT技术预测的准确度可以达到50%-80%。因此，NIPT在各项技术指标上都是显著优于中唐三联的，但目前影响应用普及程度的因素主要是价格。

 

一例中唐三联的价格通常在100-200元，不会超过300元；而NIPT在1000-2000元。（编者注：在长沙、阜阳、黔西南、青岛、威海等多地政府支持下，NIPT及更多基因检测服务已纳入了当地民生项目，使当地孕妈们率先享受到了基因惠民工程带来的福利。在深圳更已实现纳入当地医保，无需孕妈掏一分钱。）

 

对于该项技术价格的问题，段教授提到，通常，在孕妇来到医院进行产前筛查和产前诊断时，医院都会给她们进行详细的介绍，并经过合规的知情同意程序后，基于孕妇的年龄和其它生理因素、经济因素等综合考虑，医生会建议其在唐氏筛查、NIPT和羊水穿刺之间进行选择。例如35-40岁的孕妇，医生会建议做NIPT或是羊穿，而对于40岁以上的孕妇，则会建议直接做羊穿。

 

2.低风险≠没有风险，阳性结果也仍需进一步确诊


2016年国家卫计委发布《卫计委关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》中，对于常规染色体非整倍体的检出率做了以下要求：21三体、18三体、13三体的检出率分别不低于95%、85%和70%。

 

假阳性、假阴性这些概念可能老百姓难以辨别，仅从检出率方面来说，中唐三联的检出率是65%-75%，而NIPT的检出率是98%-99%，出现遗漏的概率要低得多。

 

检测结果的假阴性/假阳性一般是指检测结果表明是阴性/阳性，但实际情况相反。导致假阴/假阳的原因通常有技术上的因素和待检测人群生理或病理上的因素。

 

例如，胎儿即使是21三体，但是游离在母体血液中的胎儿DNA成分比较少，那么NIPT的检测结果就很容易出现假阴性。相反，如果胎儿本身是21三体阴性，但是由于母体的一些生理病理因素，如肿瘤、胎盘嵌合体等情况发生，那么检测的结果就很容易出现假阳性。

 

段教授强调，为了避免假阳性的出现，NIPT检测结果为阳性的，要进行羊膜腔穿刺确诊，而不能将NIPT检测的结果作为最终的诊断结果。

 

若NIPT结果为低风险，说明99%的把握可排除患有21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征，但仍建议孕妇继续常规产科检查，如常规产科检查异常，需进一步确诊。

 

低风险不等于没有风险，NIPT检测和唐筛的低风险，其概率是不同的。当检测结果提示低风险时，正确解读NIPT的结果十分重要。

 

3.被误读的NIPT技术及其附加保障


对于虎嗅网的报道，段教授表示，不想做太多的评价。该文章观点仅来源于孕妇一方，其余也大多是作者的一面之词，没有医疗机构和检测公司的观点，文章本身的客观性不高。但此次事件致使大众对于NIPT技术产生的误读需要澄清。

 

首先，NIPT目前的适应症为21/18/13三体，尽管有一些公司提出了“NIPT-Plus”的概念，比如检测单基因疾病、染色体微缺失微重复等，但这不是当前NIPT提供的检测范围。因此，不能指望通过NIPT能够检测出所有的染色体异常或是基因异常。

 

其次，目前大多数人对羊膜腔穿刺的诊断范围也存在误解。羊穿后进行的核型分析也仅能检查出染色体数目异常和严重的片段缺失，对于一些微缺失/重复、单基因异常也无法检出，只能通过基因芯片、全外显子测序或全基因组测序等方法才能够检出。

 

这两点误区不仅在大众，甚至在很多临床医生中也广泛存在。因此，需要加强对临床医生在新技术方面的培训、同时加强医患双方的沟通。 


对于NIPT保险的问题，段教授认为，为产妇附带购买商业保险是一份额外的保障。保险的原则是，理赔范围要在约定的保险范围之内，比如保险规定是21/13/18三体综合征，这就是最终理赔的范围。传统的唐筛只是告知孕妇最终的检出率和风险值，没有保险理赔这一附加保障，这一点NIPT优于传统唐筛。

 

4.基因技术势在必行，科普教育应同步推进


NIPT的优势显而易见，基因技术在出生缺陷防控中的应用也势在必行。但临床医生在NIPT、产前筛查和诊断方面，还应加以规范。段教授举例，比如在一妇婴，只有受过产前筛查培训的医生，才能够开具NIPT或唐筛的处方。在此基础上，受过胎儿医学培训的医生，才有资格解读筛查或诊断结果。虽然全国范围很多地区尚不能满足这样的培训要求，但这是未来需要加强的。

 

除医生群体的规范化培训外，大众群体的科普教育也应同步进行。目前大多数孕妇和家属对NIPT的认知水平较低，存在跟风现象，别人用什么检测，自己就选择相应的检测。对此现象，还应加强对大众的科普教育和知识普及。段教授认为，新媒体是降低沟通成本、提升患者教育效率的重要途径。他举例道，一妇婴现在试点新的患者沟通方式，将20-30个患者集中起来，推送科普文章或者视频，使患者对患教的内容先自行了解，再结合单独答疑，极大地提升患者教育的效率。

 

【结语】随着二胎政策的放开，高龄孕妇增加，发生胎儿出生缺陷的高危人群随之增加，NIPT技术在预防胎儿染色体非整倍体疾病的临床应用中发挥着巨大的作用。NIPT技术的应用是大势所趋，但使这一技术更好的服务于临床，不仅需要检测公司提供真实的、有循证医学支持的数据（检出率、阳性预测值、假阳性/阴性率等），积极开展技术和人才培训，还需要医患双方充分的沟通，使患者树立正确的认知。最终减轻社会经济负担，提高出生人口的质量。