1、子宫腺肌症的中医病理机制


朱玲教授：子宫腺肌症指子宫内膜的腺体和间质向子宫肌层良性浸润，并在其中弥漫性生长而导致的一种疾病，又称为子宫腺肌病。好发于30-50岁的经产妇，是雌激素依赖性疾病，近年来发病有年轻化趋势。


既往认为，子宫腺肌症是内在性子宫内膜异位症，但由于其发病原因和病理机制与子宫内膜异位症存在不同之处，现已将子宫腺肌症作为一种独立的疾病。子宫内膜异位症与子宫腺肌症常形影相伴，大约有27%的子宫内膜异位症患者同时伴有子宫腺肌症。子宫腺肌病的常见症状是渐进性痛经和经量过多、经期延长，病理特征是子宫内膜浸润子宫肌层，这些浸润子宫肌层的子宫内膜同样会受到卵巢分泌的激素的周期性影响，表现为增殖和出血，血液淤积在子宫肌层，离经之血即为瘀血，故从中医角度来认识，子宫腺肌症的病机本质是血瘀，瘀血阻滞在内，影响气机通畅，导致气滞血瘀，不通则痛，表现为痛经；瘀血阻滞在内，血不归经，表现为月经过多过长。什么原因可导致血瘀？寒凝、气滞、湿热、气虚、肾虚等均可导致血瘀。寒分外来之寒及内生之寒，外来之寒如过食生冷、久居阴寒潮湿之地，内生之寒如阳气不足，内寒中生，均可导致寒凝血瘀；气滞与情志不遂有关，肝气郁结，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀；湿热可由于经期、产后感受湿热之邪，湿热可以阻滞冲任，或者热炼血为瘀，导致瘀血阻滞；脾胃虚弱，化源不足，或大病久病等，致气血虚弱，气虚运血无力，则气虚血瘀；房劳多产或手术所伤，不但损伤冲任，损伤肾气，且容易导致瘀血留滞，出现肾虚血瘀。该病病程长，久病伤气，久病伤肾，容易损伤人体的正气，所以临床上多为正气血瘀、本虚标实。


2、子宫腺肌症的诊治现状


朱玲教授：痛经和月经过多是子宫腺肌症最常见的两大症状，可以单独出现，也可以同时并存。痛经往往表现为继发性、渐进性，疼痛的程度越来越重，病人甚至用痛不欲生来描述，给生活与工作带来巨大影响。月经过多患者往往表现月经量的明显增多，甚至时间延长，经量达到上百毫升，往往导致慢性贫血，有些患者一次月经量达到几百、上千毫升，一次行经即可导致中重度贫血，给患者带来巨大的恐慌。由于疾病的发病机理尚不清楚，子宫腺肌症的治疗方法有限，主要有药物治疗、非侵入性治疗、手术治疗。


药物治疗包括：

1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），属于人工合成的十肽类化合物，作用与天然 GnRH相似，

能促进垂体细胞释放LH和FSH，但GnRH-a与垂体GnRH受体的亲和力强, 并可抵抗内肽酶的降解, 故GnRH-a的活性较天然的GnRH高50~100 倍。正常情况下，下丘脑以脉冲形式释放GnRH，用药后,，GnRH-a以更高的亲和力率先作用于垂体并与GnRH受体相结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内。首次给药先引起短暂的点火效应(flare up)，刺激FSH和LH短暂升高，导致细胞膜GnRH受体缺乏，FSH和7LH分泌急剧下降，卵泡停止发育和排卵，最终血雌、孕激素水平显著下降，造成体内低雌激素的类绝经状态，起到药物性卵巢切除的作用，使子宫肌层病灶萎缩。疗程3-6月，甚至1年。用药期间易出现潮热汗出、阴道干涩等绝经症状，超过3个月长期使用的患者要注意预防骨质疏松的发生。

2）雄激素类衍生物，如丹那唑、孕三烯酮，其作用机制是通过抑制下丘脑GnRH和垂体FSH、LH的合成与释放，使卵巢停止排卵，雌、孕激素合成与分泌减少；并结合子宫内膜上的ER、PR，使子宫肌层病灶萎缩。使用时要注意监测肝肾功能，此外，丹那唑男性化的副作用较明显，临床已较少用。

3）孕激素类药物，目前常用的是左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环），局部应用于子宫内膜可引起蜕膜样变，使内膜萎缩，在不抑制垂体和卵巢的情况下减少经量，甚至闭经。全身的副反应少，但有一定的适应症，子宫不能过大，否则容易下移、脱落。如果子宫过大，可以先应用GnRH-a治疗，缩小子宫，然后再放置曼月乐环。另外，近几年新上市的地诺孕素也用于治疗子宫腺肌症，它是一种混合孕激素，同时具有天然和合成孕激素的药理学优点，具有很高的孕激素活性。

4）米非司酮，抗孕激素的作用较强，通过与PR结合，抑制孕激素活性，使卵巢黄体溶解，体内雌、孕激素水平下降，使子宫肌层病灶萎缩，一般用药时间不超过半年。


非侵入性治疗包括子宫动脉介入栓塞治疗和高强度聚焦超声。子宫动脉介入栓塞治疗是通过双子宫动脉或双髂内动脉前干超选择插管后，向其内注入适量的栓塞剂（通常为明胶海绵），使腺肌症病灶缺血、缺氧、坏死，溶解吸收，达到治疗目的。但由于子宫侧支循环的建立，病情可能复发，通常在治疗后２年复发。

高强度聚焦超声（HIFU）是在机载超声或磁共振的实时监控下，将体外发射的高强度超声波聚焦到体内的病灶，瞬间在焦点（靶点）产生6０℃及以上的高温，使病灶凝固性坏死。对痛经和月经过多的控制率较高，有治疗后达足月妊娠者，但其临床疗效仍需更多临床资料的累积。

手术治疗包括保留子宫的手术治疗及根治性子宫切除术，保留子宫的手术治疗主要针对有生育要求或有强烈的保留子宫愿望的患者，可以行子宫腺肌瘤挖除术、病灶大部分切除术。对于完成生育，有强烈的保留子宫愿望的患者，可以行子宫内膜大部分切除术，也有很好的治疗效果。针对痛经患者，可采取盆腔去神经支配手术。痛经症状严重，药物治疗无效，或有药物治疗禁忌，无生育要求的患者，可以采用根治性子宫切除术，这是目前治疗子宫腺肌症有循证医学证据的治疗方法，也是一种极端的治疗方法。


3、子宫腺肌症的中医治疗方法


朱玲教授：从中医的角度来讲，根据痛经或月经过多的症状不同，采用的治疗方法也不同。仅表现为痛经者，多为寒凝血瘀或气滞血瘀，寒凝血瘀者可用少腹逐淤汤温经散寒、活血止痛，气滞血瘀者采用膈下逐瘀汤行气活血、化瘀止痛，均可配伍活血止痛的药物，如失笑散、没药等。因该病病程较长，病人多有正气损伤，兼气虚或肾虚的特点，所以治疗的同时，常配合益气补肾的药物，如黄芪、党参、续断、桑寄生等，扶正以祛邪（瘀血）。一般在经前一周开始用药，用至月经干净。对于月经量多的病人，以瘀热较为多见，治疗以清热活血，化瘀止血为法，注意清热不遏血行，活血不迫血妄行，可用清热固经汤合失笑散。也有气虚血瘀、肾虚血瘀者，血失统摄，冲任失固所致，可用补中益气汤合失笑散补气活血，化瘀止血，或用归肾丸合失笑散补肾活血，化瘀止血。一般经前1周开始用药，均可适当配伍化瘀止血的药物，如三七、血竭等，还可配合软坚散结、收涩止血药物，如醋鳖甲、牡蛎等，增强化瘀止血作用。如月经过多出现贫血，要在控制月经量的同时，注意纠正贫血，如补充铁剂，中药如补气生血、阿胶类药物，严重贫血者甚至需要通过输血来纠正。大出血可以导致失血性休克，危及患者生命安全，因此一定要引起重视。


4、子宫腺肌症致不孕的原因病机


朱玲教授：子宫腺肌症患者不孕率可达6.9-34.3%，原因可能有以下几个方面：

1）解剖结构异常：子宫腺肌症患者往往表现为子宫结合带增厚，影响精子的游动、受精卵转运、受精卵着床。

2）子宫内膜发生改变：如子宫内膜呈现异常炎症反应，不利于受精卵着床；子宫内膜容受性下降；子宫腺肌症患者，体内孕激素水平下降，不利于受精卵着床；子宫内膜缺乏粘附分子的表达，也不利于受精卵的着床；子宫内膜异常血管增生，影响受精卵植入。

3）内分泌及免疫功能异常：子宫腺肌症患者往往伴有未破裂卵泡黄素化综合征、黄体功能不全，引起排卵障碍，导致卵巢性不孕；免疫功能异常，产生抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等多种自身抗体，均不利于精子转运和受精卵着床。

4）其他如痛经、慢性盆腔痛、性交痛，病人对月经来潮的恐惧等，均会产生一些心理因素，可能导致不孕的发生。从中医角度来看，血瘀是子宫腺肌症的基本病机，临床表现往往是本虚标实，影响卵子受精成孕，是导致子宫腺肌症不孕症的常见因素。


5、子宫腺肌症伴不孕的中医药治疗


朱玲教授：中医并没有子宫腺肌症这个疾病名称，根据子宫腺肌症的临床表现，将其归属在痛经、月经过多、不孕症、癥瘕等疾病的范畴。中医对以上疾病在病因、病机、诊断、临床治疗方面都有非常系统、深入、完整的中医理论体系。在缓解痛经、改善月经量、促进受孕、安胎等方面，中医有其独特的疗效。按中医“种子先调经，经调而子嗣”的理论，如为月经不调、月经多、痛经等，必定会影响受孕，因此，对于子宫腺肌症不孕患者，首先要从改善痛经、控制月经量入手。

中医药改善痛经要辨证论治，除口服汤剂，还有中成药，也可以配合外治的方法，如灌肠、药物外敷、针灸治疗，都能起到较好的改善痛经的作用。临床常用五灵脂、没药化瘀止痛，对于寒凝血瘀或者是瘀热互结的病人，因瘀久可以化热，而血得温则行，故要注意寒温的配用，可选用吴茱萸配合黄芩、毛冬青、百花蛇舌草等。月经量多的病人，要控制月经量。对于经量多导致贫血的患者，要注意补气固脱，适当配合补血、养血、止血药物的使用。有些病人合并子宫腺肌瘤、子宫肌瘤，子宫体积增大，从中医的角度来认识，是瘀积成症，治疗同时要注意软坚散结，可选用醋鳖甲、牡蛎、凤粟壳等药物。不孕症患者，可以采用周期疗法，在月经的前半周期以化瘀为主，补肾促排卵为辅，后半周期以补肾为主，活血为辅。一旦受孕，需要积极安胎治疗，由于该病的本质是血瘀，所以改善子宫内膜的容受性及胎盘血供非常重要，使其向有利于妊娠的方向发展。因此，该病患者一旦受孕，需积极安胎治疗，在补肾健脾、益气固胎的同时，还要适当配合活血化瘀的药物，如丹参、鸡血藤等。当然，目前临床上对子宫腺肌症的认识还存在许多困惑，如病情轻中重程度如何区分、如何针对病情程度采用合适的治疗方法等问题，仍值得我们继续探讨、深入研究、不断探索。


6、子宫腺肌症的生殖健康管理


朱玲教授：子宫腺肌症虽然发病原因不清，但临床发现其存在一些高危因素，包括多次妊娠、分娩、生殖道梗阻、经血流出不畅、月经量多、原发性痛经、慢性子宫内膜炎、多次宫腔操作等。预防是疾病最好的治疗，预防子宫腺肌症的发生，要对大众做好健康宣教，使大众对子宫腺肌症有正确的认识，减少各种非意愿性妊娠，减少流产的次数。另外，如果出现月经量多或者原发性痛经、慢性子宫内膜炎、盆腔炎等情况，要积极治疗。

子宫腺肌症生殖健康管理包括两个部分，一是生育管理，二是生活质量管理。子宫腺肌症导致不孕的概率高，妊娠后容易发生流产，因此要积极促进妊娠。如子宫较大，要积极治疗，缩小子宫，使患者尽快受孕，然后积极安胎，预防流产出现。由于痛经及月经过多会严重影响患者的生存质量，因此要积极干预，提高患者生活质量。


【专家简介】

朱玲

朱玲，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，博士研究生导师，岭南罗氏妇科流派主要传承人，广东省第二批中医临床优秀人才，擅长诊治不孕症、早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、复发性流产、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病，擅长妇科良性肿瘤的微创手术治疗，擅长腹腔镜、宫腔镜技术。中国中医药信息研究会妇科分会副会长，广东省中医药学会妇科专业委员会副主任委员，中华中医药学会妇科分会常委，中华中西医结合学会妇科分会委员。国家自然科学基金评审专家。主持国家自然科学基金项目2项，省局级科研课题5项。主编、副主编专著各1部，参编“十二五”、“十三五”《中医妇科学》规划教材及规培教材，发表学术论文40余篇。


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