【2018ESHRE年会·专访间】王颖教授:分享ESHRE年会收获,传递AMH最新研究成果

作者:妇产科在线 单位:妇产科在线 来源:妇产科在线 编者:
2018-7-6 阅读

第34届ESHRE年会于2018年7月1-4日在西班牙巴塞罗那举行,中国妇产科在线(www.cogonline.com)作为中方合作媒体,携手益普生为您带来现场报道。会议期间,来自北京大学第三医院生殖医学中心的王颖教授接受中国妇产科在线的现场专访,分享了ESHRE会议的热点和收获。




Q:ESHRE会议收获及热点话题分享


王颖教授:在本次大会上,来自香港的吴鸿裕教授在授课中讲到了AMH在不孕症治疗中一些预测作用。AMH,也就是抗苗勒氏管激素主要由窦前卵泡、小卵泡的颗粒细胞产生。目前预测卵巢反应和储备功能的指标主要是血清AMH、FSH、卵巢基础卵泡数AFC等几个因素。有报道认为,在这几个预测卵巢储备功能的指标中,AMH的权重占比大概在50%以上,AFC的占比是40%,其余的占比很小,说明AMH与AFC在预测卵巢储备功能上具有一定作用。


在卵巢储备功能预测方面,AMH并不能全方位预测卵巢储备功能。比如,AMH对于预侧卵巢高低储备和和高低反应方面,其有效率大概是73%。AMH对于卵巢高、低反应的效果还比较好,但对卵巢刺激后是否引起低反应的效果一般,实际预测率大概在22%;而对于卵巢刺激后的高反应的预测率仅仅为3%。AMH与活产率、获卵数是明确相关的。当获卵数达到15-20时,活产率是最高的,此后就维持在平台期;当获卵数高于20时,活产率就会有所下降。而AMH在卵巢反应的预测方面,实际上是AMH比年龄、FSH、雌激素水平、抑制素B能更好的预测卵巢的反应。


对于卵巢低反应的患者,AMH和基础卵泡数的预测价值差不多。AMH、HCG日卵泡数及E2 水平对OHSS的预测有相同作用。AMH对妊娠率的预测与卵巢窦卵泡数基本相同,但AMH对继续妊娠率和活产率的预测却没有那么好,尤其是活产率。对于活产率的预测,吴鸿裕教授认为女性的年龄和可移植胚胎数对于预测活产率是非常重要的最关键的,而AFC/AMH的水平在除外年龄的作用后对活产率的预测作用是非常差的。应用AMH或AFC来预测累计活产率并没有太多的优势,较年龄的预测性相比差别比较大。AMH和AFC在卵巢过度刺激、着床率、临床妊娠率、多胎率以及流产率的预测方面并没有特别明显的差别。


因此,AMH对于卵巢反应预测比较好,但对于活产率预测没什么作用,对于FSH的用量的预测跟AFC是一样的。当决定IVF起始FSH用量时,根据AMH来预测或是AFC来决定,这两者作用是相同的。


还有另外一个意大利教授Antonio La Marca在报告中谈到了AMH在卵巢异常患者发病机制及诊断方面的作用。其主要内容是探讨AMH在调节甾体激素的生成和排卵、在PCOS无排卵病理发病机制中的作用,在下丘脑性闭经以及并发症的诊断和治疗方面的作用。AMH能够诱导苗勒氏管退化;在成人的卵巢中窦前卵泡和小卵泡的颗粒细胞中产生,而当小卵泡发育到中大卵泡的时候,AMH的分泌量急剧下降。


AMH在卵泡生成的过程中,起到了一个旁分泌抑制的作用,抑制卵泡形成的激活机制。AMH调节卵泡对FSH、FH的敏感性,AMH对卵巢的活化作用主要通过抑制卵泡形成,调节甾体激素的生成和调控Gn的受体表达来实现的。AMH还可以对GnRH神经元和腺垂体有激活作用。


优势卵泡的形成需要芳香化酶的强表达来实现的,而这种作用需要AMH水平降低来驱动。AMH水平升高会抑制芳香化酶的表达,结果是卵泡就不发;而当AMH水平下降的时候对优势卵泡芳香化酶抑制降低,因此芳香化酶活性增高。当芳香化酶强表达的时候FSH对于卵泡的作用就显现出来了。比如二十六岁的女性,体重比较大,体重指数32kg/m2,AMH水平高,体内雄激素水平较高,但并没有继发性闭经,且没有发现其他内分泌异常。诊断为PCOS,在PCOS的女性中AMH始终处于高水平状态,而且通过不同时期的不同研究,从2002年到2007年,不同作者都发现PCOS患者各个年龄段始终较同龄女性有更高的AMH的水平。


在PCOS患者中AMH的产生是正常人的75倍。AMH的增高,一个是由于窦卵泡数量的增加,另外多囊卵巢综合征每个卵泡产生AMH水平增加,因此导致PCOS患者AMH的水平持续增高。PCOS无排卵患者,主要病因机制与AMH的水平是密切相关的。而且AMH在这里起到中心的主导的作用,无论是卵巢内还是卵巢外的因素,当卵泡只发育到窦卵泡的阶段,就会产生过多的AMH。这种旁分泌能够阻止卵泡发育,导致窦卵泡聚集,优势卵泡选择障碍。


该学者认为AMH可以作为PCOS的一个非常重要诊断标准。当患者AMH水平增高时,应该考虑到患者有PCOS,即多囊卵巢综合征。在PCOS患者中AMH浓度越高,症状也就越重。当AMH水平正常或者稍微高一些的时候,卵巢功能可能是正常的,但逐渐的随着AMH的水平增高,卵巢排卵功能就逐渐丧失了,最严重的时候,基本上就是处于闭经状态。


研究发现,当AMH在5-10 ng/ml的时候,PCOS的患者中高雄激素血症的比例占38%,但是当AMH超过14 ng/ml的时候,高雄激素血症比例占到80%。这个研究结果是在1681例没有其他的诊断标准仅仅靠AMH来预测的患者中发现的。在1681例患者中有134个患者AMH超过5ng/ml。而随着AMH增高,当AMH是5-10 ng/ml的时候,患者月经不规律的比例占50%,当AMH超过14 ng/ml的时候,月经不规律的比例占到80%。


在超声检查中发现,AMH在5-10 ng/ml的时候,差不多有54%的患者会出现PCO;但是如果超过14 ng/ml,几乎100%的患者都会出现PCO。


在PCOS患者的一生中,年轻的时候AMH水平高,但是有排卵的患者AMH比没有排卵患者AMH的水平低,而且有显着性差异。在年龄大的PCOS患者中,AMH水平相对没有自身年轻的时候高,但是仍然比有排卵同年龄段患者AMH的水平高,而且有统计学差异。也就是说在PCOS的患者中有排卵的比没有排卵的患者AMH要低,尽管随着年龄的增长,AMH的水平逐渐降低。但是有症状的和没有症状患者相比,有症状的患者AMH恒大于没有症状的。此外,当PCOS患者如果经过减体重和生活方式改善,AMH水平也会明显下降。研究发现,大体重的PCOS患者52个女性的平均体重指数是36.5,经过20周的减体重之后,AMH的水平比没有减重之前有明显下降。


AMH同时还能够预测PCOS患者对克罗米芬的反应,当卵巢对克罗米芬有反应的时候AMH水平较那些没有反应的患者更低。


22岁体重指数17kg/m2的芭蕾舞演员,LH和FSH都很低,而AMH是正常的,伴有继发性闭经,并且没有子宫内膜病变。临床上诊断上为功能性下丘脑性闭经,通常由于体重指数过低或者过度减体重导致的。这种减体重在日常生活中最常见的就是神经性厌食。神经性厌食的治疗效果与AMH水平密切相关,当逐渐恢复体重,AMH水平上升,月经也会逐渐恢复。因此根据AMH的水平来判断患者月经和下丘脑垂体卵巢轴恢复的情况,从而来判断神经性厌食纠正的情况。


在婴儿时期,如果是低促性腺性腺功能不全,由于患者在很早时候AMH水平就很低,往往AMH小于25%的百分位。这类患者中75%都可以通过AMH来诊断低促性腺性的性腺功能不全功能不全。同样如果是在儿童中,当发现AMH水平低于平均值的25以百分位下,往往可以判断之后应该能诊断为低促性腺性性腺功能不全。


当AMH的水平小于25百分位的时候,患者平均闭经的月份是68±25个月。超过25百分位的功能性下丘脑闭经的患者,闭经的时间通常是39±31个月,有显著性差异。说明AMH和闭经患者的特点密切相关。但是38岁的女性患者,体重指数正常,AMH偏低而FSH水平偏高,这样的患者一般就诊断为POI卵巢功能不全。


在POI的患者中检测AMH与卵巢活检中卵泡的存在呈正相关。而自身免疫性的原发性卵巢功能不全,AMH有时会不恒定。可能在最开始诊断POI的时候,尤其是免疫性的POI,AMH正常或者稍微偏低,活检中发现免疫导致的卵巢功能不全,其主要的损害是在卵巢的卵泡膜细胞,而不是颗粒细胞,因此,颗粒细胞产生的AMH是正常的。免疫性POI的问题是选择性地作用到卵泡膜细胞,使卵泡膜细胞产生的雄激素少,从而导致雌激素少、FSH和LH水平升高,但这个时候AMH水平并没有明显变化或略低。


我们需要记住的是AMH在卵巢功能中起到非常重要的作用,通过降低颗粒细胞对FSH和LH的敏感性来调整卵泡生长发育的速度,和优势卵泡的选择。另一个AMH在PCOS的发病机制中也有非常重要的作用。因此,建议对于PCOS的患者应该加上AMH来诊断。对PCOS病情的治疗、临床症状、月经恢复等都有非常重要的指示作用。


AMH的水平与卵巢、卵泡生长、卵巢功能损害和症状的严重程度密切相关。因此,认为AMH对治疗个体化治疗也起到了重要的作用。当女性有下丘脑性闭经的时候,AMH经常会处于正常的范围。在神经性厌食的患者中,AMH水平越高,其恢复的可能性就越大,而AMH水平越低,恢复的可能性就越小。对于先天性的Hypo-Hypo患者,AMH有可能会非常低,甚至有可能会检测不到。因此,在患者筛选过程中AMH是一个非常重要的指标。AMH对于判断卵巢功能不全的患者是非常重要的,如果是免疫性的卵巢功能不全AMH往往处于一个正常或略低的状态。


声明:本文中国妇产科在线独家采编,如需转载请注明来源!


分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。

关于我们版权声明业务合作联系方式诚聘英才网站地图帮助中心

互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046

妇产科在线 Copyright © 2010 www.cogonline.com. All Rights Reserved 京ICP备15060573号-15 京公网安备110102002631号

妇产科在线所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇产科在线上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。