疫苗时代，宫颈病变临床工作的新要求


HPV也即人乳头状瘤病毒，HPV家族中有100多号成员，其中部分和恶性肿瘤关系密切，被称为高危型HPV。有性生活的妇女一生中感染过一种HPV的可能性高达40%~80%。但是超过80%的HPV感染8个月内会自然清除，在持续感染的人中，有少数人会发展成宫颈病变，其中，又有少数人会发展成为宫颈癌。


HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。此次，沈阳召开中国妇女宫颈健康保障工程巡讲第二期会议之际，正逢九价HPV疫苗进入中国市场，这一事项在引起妇产科领域广泛关注的同时，也给妇产科领域的工作者提出了新的要求：如何在疫苗时代进行宫颈病变的筛查、诊断及随访?本次会议也围绕HPV疫苗临床应用与研究展开热烈探讨，来自中国医学科学院的乔友林教授针对HPV疫苗在中国市场和人群的应用、HPV阴性的宫颈癌、宫颈病变筛查和诊治的规范、宫颈病变患者的管理等问题做了全面、系统的分析和讲解，为广大基层临床工作者指明了方向。


宫颈机能不全的发病原因和诊断标准


宫颈机能不全是常见宫颈病变之一，主要分为先天性与获得性两大类型。其中，先天性宫颈机能不全是由于宫颈发育不良，从而导致宫颈机能不完善;而获得性宫颈机能不全则因分娩损伤、宫颈裂伤、宫颈病变进行LIP或锥切手术、早期宫颈癌实施保留生育功能的宫颈广切、宫颈机械性的损伤等导致宫颈机能不佳。


宫颈机能不全的诊断应立足于患者的病史，在通过问诊了解到患者具有既往流产病史后，再对其进行回顾性的诊断。需要特别注意的是，在非孕期进行的一些辅助检查，并不能评估妊娠后宫颈的状态。


宫颈机能不全的治疗方法


针对宫颈机能不全的治疗，目前在我国尚无指南可循，临床上大多以妇产科学组在早产治疗方面的经验和美国、英国的指南作为参考标准。患者既往存在一次以上或小于24周流产病史，即可根据病史进行诊断，于妊娠13周-14周行宫颈环扎术;也可于妊娠16周后，依据超声监测观察其宫颈是否存在进行性的缩短或宫颈形态的改变，出现以上两种适应症需依据妊娠状态进行宫颈环扎术。


对于预防性的妊娠前环扎，国际上的指南未曾提及，在临床工作中，患者有既往流产病史，且排除感染、出血等症状导致的流产，这部分的患者大多通过辅助生殖助孕，因此胎儿对其极为珍贵，在对此类患者进行治疗时，可适当放宽手术指征，进行腹腔镜预防性的宫颈环扎。


腹腔镜宫颈环扎术的优势及注意事项


腹腔镜宫颈环扎术具有手术创伤小、手术视野清晰、环扎效果极佳、感染几率低、术后恢复快，备孕间隔期短、妊娠结局良好等特点。广州中山大学姚书忠教授、复兴医院夏恩兰教授在该方面经验丰富，并总结了大量资料以供临床工作者学习。据牛教授介绍，目前沈阳市妇婴医院也在积极开展腹腔镜宫颈环扎术治疗措施，并且效果显著，而对于诸如胎儿珍贵、自然妊娠困难等特殊情况的患者，需遵循个体化治疗的方针，不可一味地依赖指南制定治疗方案。


相较于传统经阴宫颈环扎术，腹腔镜环扎术优势突出，但是在实施手术时也有诸多关键点需要注意，主要表现在以下几个方面：

①术中使用举宫杯进行操作，利用举宫杯将子宫顶起，让膀胱位于其下，充分暴露操作部位。

②进行慕丝林环扎带穿刺时，注意操作的手法和力度，避免造成周围脏器的副损伤。

③孕期也可进行腹腔镜宫颈环扎术。孕期为8-10周时，手术视野暴露极其清晰;若孕期较晚，子宫变大，会增加操作难度，但并非不可行腹腔镜宫颈环扎术，条件允许，也可完成手术。


【专家简介】

宫颈机能不全

牛菊敏，医学博士，妇产科主任医师，沈阳市妇婴医院副院长、二级学科妇科主任，锦州医科大学、大连医科大学硕士研究生导师，沈阳市优秀科技工作者，辽宁省百千万人才工程“千”层次人选。现任沈阳市妇婴医院妇科二病房主任，兼任全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖外科与输卵管学组委员，辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会常务委员，辽宁省医学会妇科肿瘤分会委员、沈阳市医学会妇产科分会副主任委员、《临床军医杂志》编委。曾获得2006年沈阳市卫生局“十佳青年医师”、2010年沈阳市卫生局“十佳青年科主任”荣誉称号。2014年11月赴日本川崎市医院交流学习宫腔镜手术，2016年11月赴美Mayo Clinic交流学习经阴道手术及腹腔镜手术，完成多项课题获得辽宁省及沈阳市科技进步奖。


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