宫颈癌保留生育功能手术

【专家简介】复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科教授，主任医师，博士生导师。1987年大学毕业，1991-1996 年上海医科大学附属肿瘤医院妇瘤科临床技能与训练研究生，获博士学位并留院工作；2000-2002年新泽西州肿瘤研究所与UMDNJ和Rutgers联合项目博士后，进行抗肿瘤药物研究。作为复旦大学附属肿瘤医院妇科肿瘤多学科综合治疗首席专家，率领他的团队，2003年起在国内率先开展了年轻宫颈癌患者保留生育功能手术，目前已完成近400例经腹根治性宫颈切除术，在保证肿瘤安全性和提高妊娠率上进行革新，提出的“复旦标准”被美国NCCN宫颈癌临床指南2015年引用并推荐，所采用术式步骤已被美国《Radical and reconstructive gynecologic cancer surgery》教科书做为标准图谱。开设了国内外第一个“宫颈癌保留生育功能诊疗”门诊（每月第一个周二下午）。近年通过腹腔镜探查和影像学的方法进行晚期卵巢癌的术前评估，采用超根治术的手术技巧，力争达到术后无肉眼残留(R0)，以期提高晚期卵巢癌患者生存率。完成多中心卵巢癌BRCA突变率的研究，选择患者进行相关靶向治疗和提供遗传咨询。


1、妇产科在线：吴教授,您好！很高兴在2017年中南妇科肿瘤热点论坛上再次见到您的身影，聆听您的学术声音。我们都知道复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科从以前至现在一直是国内一流的妇科肿瘤诊治单位，有很多技术成就和科研成果，对国内乃至世界产生了重大、深远的影响，非常想听听您对科室的特色、临床、科研成就等方面的介绍？


吴小华教授：

复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科是国内最早成立的妇瘤专科——1956年成立，当时就是以放疗、外科和妇产科医生组合的临床多学科诊疗的模式。目前我们科室的一大特色是集手术、放疗、化疗为一体，这几年也加入了一些其他的团队，如病理、影像等，且众多的学科在一起是一个团队、一个整体，彼此不涉及利益问题。因此，在制定治疗方案时，不受患者以外的其他因素所干扰，全面评估病情，整体化、个体化治疗患者。如宫颈癌患者该实施放疗就实施放疗，该采取化疗就采取化疗，该进行手术就进行手术。第二，作为妇瘤专科，我们科室妇科肿瘤患者很多，且医疗质量高。每年，复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科的浸润性宫颈癌根治手术例数可达近1800例，其中最有特色的宫颈癌手术当属保留生育的宫颈癌根治术，目前已经完成400例，复发率在3%左右，死亡率不到1%，妊娠率达20%以上，这是一个很可喜的结果。宫颈癌放疗始于建院之初的上世纪30年代，经过几代的人总结和创新，在腔内后装放疗和体外放疗积累丰富的经验，每年根治性放疗和术后放疗患者达到1000余例，精确放疗达100%。每年科室卵巢癌手术达到1000例左右，占上海市收治患者数量的近一半，同时可以进行晚期卵巢癌多脏器切除手术，这个手术对于卵巢癌患者的生存率至关重要。对于复发性卵巢癌，我们也有自己的标准与临床特色。我们对于年轻的有生育要求的子宫内膜癌患者，实施保留生育功能的子宫内膜癌分期手术。在遗传性妇科肿瘤方面，我们也做了大量的研究。2014年，我们在全国范围内开展了一项多中心的中国人卵巢癌BRCA基因突变的流行病学调查，首次报道了中国卵巢癌患者BRCA基因突变率为28.5%；针对这一研究结果， 2016年我们在国内最早开展了降低卵巢癌风险的预防性输卵管卵巢切除；2017年3月，我们开设了卵巢癌遗传咨询门诊。另外，我们对国际妇科肿瘤动态也相当关注，领导发起了许多临床试验，如目前参加的国际多中心宫颈癌研究，如GCIG和NRG发起的“SHAPE，OUTBACK和TACO”等研究；还在国内开展了多项临床研究，如已启动了PARP抑制剂（Niraparib等）的复发维持治疗和挽救治疗临床试验，卵巢癌抗血管生成治疗额免疫治疗的临床研究。


2、妇产科在线：妇科肿瘤的发病目前呈年轻化趋势，加之我国二孩政策放开的形势，越来越多的人要求保留生育功能的宫颈癌治疗。结合您的个人经验，什么样的宫颈癌患者适合施行保留生育功能手术？术后我们如何指导患者的术后妊娠时机？生育完成后，需要切除子宫吗？


吴小华教授：

近年来，宫颈癌的发病率有所升高，并呈年轻化趋势，在国内二孩放开政策的形势下，我们还面临着宫颈癌患者保留生育功能的问题。目前认为，45岁以下，有生育要求或者是有保留生育功能要求的患者，肿瘤IB1期，即肿瘤局限于宫颈，没有转移，肿瘤大小小于或等于4cm，都可以实施保留生育功能的宫颈癌手术，但要排除恶性程度高的宫颈癌类型，如小细胞癌、微偏腺癌等。对于青少年患者，如为宫颈的葡萄肌横纹肉瘤、腺肉瘤、透明细胞癌，我们也积累了不少经验，也可以实施保留生育功能的手术，且预后良好。


3.妇产科在线：有哪些手术相关事项需要注意？目前有哪些新技术、新理念应用于宫颈癌保留生育功能手术中？效果如何？


吴小华教授：

宫颈癌患者来我们科室就诊，首先要确诊病理类型，然后进行影像学评判是否存在转移，保留生育功能的患者要进行分辨率较高的磁共振检查，用以确诊肿瘤大小及侵犯范围，以及淋巴结有无转移，或者行PET-CT检查。如果肿瘤局限于宫颈，较小，术前评估无转移，且医院条件允许，可以进行腹腔镜手术，甚至行阴式的保留生育功能的手术；如果肿瘤较大大于2cm，正如我们在NCCN中推荐的那样，建议选择开腹手术更为安全。通过对我们科室宫颈肿瘤患者保留生育功能术后的随诊观察，其安全性及妊娠率都有所提高。最近，为了提高宫颈根治术生育率，我们进行了一项多中心研究，术前给肿瘤患者进行新辅助化疗，缩小肿瘤，在保证安全性的前提下使手术范围相应地缩小，目的是提高患者术后的妊娠率。最重要的是，通过与大型的辅助生殖医学中心合作发现，行新辅助化疗+保留生育功能手术的宫颈癌患者，术后接受IVF-ET，妊娠生育率有所提高。


4.妇产科在线：宫颈癌保留生育功能术后我们如何指导患者的术后妊娠时机？生育完成后，需要切除子宫吗？


吴小华教授：

一般来讲，我们建议未行放化疗的宫颈癌手术患者，术后半年可以妊娠；联合化疗的患者，至少化疗后1年至1年半后可以妊娠。同时，有一个需要注意的时间段，就是宫颈癌最好复发的时间为术后1年半至2年，以后则很少复发。因此，它不同于子宫内膜癌患者，完成生育功能后要切除子宫来预防复发，宫颈癌患者，宫颈癌保留生育功能术后完成生育可以不建议切除子宫，但必须规范随诊。


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