周应芳教授谈:深部内异症手术及围手术期管理

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-1-6 阅读



 深部子宫内膜异位症(DIE)手术属于高风险手术,术前要充分准备:1.手术风险评估,包括疾病程度、医生技术、器械设备;2、知情同意,交代手术风险、中转开服手术的可能及成功概率;3、肠道准备,病变累及肠道直肠部位者,要做好肠道准备;4、科室协作,术前进行输尿管、肾脏、直肠检查及评估,肾积水者术前置入DJ管,联合其他科室协做手术的可能。


        深部子宫内膜异位症的治疗,主要靠手术,药物治疗可以暂时缓解症状,但容易复发。DIE的腹腔镜手术步骤:1、游离病灶周围脏器,游离直肠,暴露输尿管,切开后穹隆;2.切除病灶(镜下、阴道协助或完全阴道途径);3、常规核查:病灶是否切干净,脏器有无损伤(直肠指诊、灌水、输尿管检查)。超声刀可提高腹腔镜手术的安全性,减少肠道及输尿管损伤。腹腔镜下合并骶韧带异位病灶的切除术时,要先分离子宫与骶韧带的粘连,一般从骨盆漏斗韧带开始分离,巧克力囊肿的特点是同骶韧带发生粘连,越小的巧囊越不容易剥离,如果卵巢影响骶韧带切除视野,可行暂时性悬吊。20-30年前,国外曾经主张子宫内膜异位症术中行肠线卵巢悬吊,吸收后手术创面已经愈合光滑,避免粘连。现在由于防粘连制剂的发展,已经不主张采取卵巢悬吊的术式。分离粘连后,游离输尿管,至直肠侧窝,使输尿管与骶韧带分开,之后切除有异位病灶的骶韧带。切除范围不能距离较远,骶韧带根部3-100px处,是腹下神经的走形区域,容易损伤腹下神经,因此,切除范围不宜太大,正常骶韧带是肌性器官,很柔软,一定要完全切除纤维化组织及异位病灶。术中要谨慎操作,避免损伤直肠。创面渗血行电凝止血,形成结痂面,避免粘连。


       DIE病灶广泛彻底切除的并发症及副作用:DIE病灶较广泛彻底的切除术,可以减少复发,但却有较高的手术并发症,可达10%,如肠瘘,排尿功能障碍。DIE病灶切除后,15-20%出现排尿功能障碍,在骶韧带切除的病例中,尿排空障碍的近期发生率可达30%,甚至有报道称此类手术绝大多数患者都有不同程度和类型的泌尿系统症状。


DIE手术围手术期管理:DIE患者药物治疗种类包括非甾体类抗炎药物(NSAIDS)、甾体类药物、避孕药或孕激素类、内美通或孕三烯酮、雄激素衍生物达那唑、GnRH-a、中医中药。DIE患者术前常规用GnRH-a治疗3个月再进行手术,输尿管子宫内膜异位症患者,先插DJ管,再应用GnRH-a治疗3个月,最后进行手术,术后再用GnRH-a治疗3月。


术后药物长期维持治疗:由于内异症是一种慢性复发性疾病,主要病因难以去除,手术难以彻底切除病灶,药物治疗也只是使病灶处于低活性状态,并不能真正意义的控制残余病灶,所以,内异症患者要长期管理。子宫内膜异位症复发的病因包括:1、病因未控,经血仍逆流;2、残留病灶持续或长大,巧克力囊肿难挖除干净,深部病灶难以清除。术后药物长期维持治疗的常用药物:GnRH-a、孕三烯酮、复方口服避孕药(COC)、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。术后维持治疗(Maintenance therapy)是2008年首先由Kitawaki等提出:内异症保守性手术后先用GnRH-a治疗6个月,以后用递减剂量达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月,结果显示,GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年。近年来,国内学者也开始关注内异症保守性治疗手术后的长期治疗问题、不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗的方向,比如:1、GnRH-a或孕三烯酮治疗半年,之后避孕药包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗;2、GnRH-a或孕三烯酮治疗三个月,之后避孕药维持,直到患者打算怀孕为止。

子宫内膜异位症患者常常合并子宫腺肌病,这部分患者停药后痛经容易复发,手术后的药物维持治疗可以延缓手术后疼痛的复发。

子宫内膜异位症癌变比较少见,曾有一位患者,26岁时行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术,术后一年检查发现左附件包块,怀疑巧囊复发,在准备手术期间,左附件包块明显增大。3个月之后于我院手术,腹腔镜术中见囊肿很大,多房性,内为巧克力样囊液,剥除囊肿,见囊壁内为鱼肉样组织,病理回报透明细胞癌,后切除左附件,保留右卵巢,并行盆腔淋巴结清扫、大网膜、阑尾切除,诊断Ic期,术后行6个疗程化疗。术后四年,患者出现痛经,子宫如孕8周大小,未生育,考虑子宫腺肌病,建议患者行IVF。此病例说明内异症合并子宫腺肌病患者,不能再进一步手术,如有生育要求,可助孕。

       深部子宫内膜异位症的腹腔镜手术要讲求彻底性和安全性相结合,围手术期管理,推荐术前术后用药物治疗,术后药物长期维持治疗值得提倡。


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