宫颈癌的防治现状

1、妇产科在线：史教授,您好,感谢您接受妇产科在线记者的采访！您长期从事妇科肿瘤的临床及科研工作，宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有50万新发病例，占所有新发癌症病例的5%，其中80%的病例来自发展中国家。请您谈一谈目前国内宫颈癌的防治现状及未来的发展方向？

史教授：宫颈癌在妇科三大肿瘤中的发病率高居首位。中国属于发展中国家，人口最多，宫颈癌的发病率一直居高不下。每年全球将近1/4的新发病例都在中国，所以我国宫颈癌的预防和治疗是一个重要问题。在发现了HPV病毒与宫颈癌的关系之后，使我们能够通过检测发现感染高危型HPV的人群，尤其是致癌性较高HPV16、18阳性的感染者，对这些高危的人群进行长期密切随访，从而可以早期发现宫颈癌前病变，积极进行早期干预，进而阻断宫颈癌的发病进程，达到预防宫颈癌的目的。目前HPV和TCT检测项目在市级医院及部分县级医院在临床上已经普及应用，当发现HPV感染与细胞学异常时，通过阴道镜下活检，可以诊断癌前病变，进行相应处理。还有由于像你们这样的媒体都在进行关于宫颈癌防治的科普宣传，已经让很多老百姓知道HPV感染是宫颈癌的治病元凶，多以有很多人主动来医院进行筛查，所以全民健康意识的增加和医务人员的关注度提高，使得宫颈癌筛查工作能够有效的开展，这样对于宫颈癌发病率的降低有很大的帮助。从预防的角度而言，宫颈癌可以说是一个传染病，是患者持续感染高危型HPV后的最坏的结局。如果能有效预防HPV感染，就可以很好的预防宫颈癌的发生发展。从治疗方面来说，一旦患了宫颈癌，在早期积极进行规范化治疗，预后将非常好，而晚期宫颈癌的治愈率将显著降低。作为一个妇科工作者，我们有义务去向老百姓普及相关知识，让大家知道这种疾病是可以预防的，对广大医生工作者来讲，有些医生对HPV感染患者的管理、宫颈癌前病变规范处理的知识比较欠缺，所以也需要普及相关知识，像妇科、产科、生殖科、男科等专业的医生都需要普及。随着HPV疫苗进入中国市场，将有效降低年轻女性感染高危型HPV的机会，有利于减少宫颈癌的发病率。 


2、妇产科在线：在本次“中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——“派特在行动”公益讲堂?郑州站”巡讲活动中，您与大家分享的题目是《宫颈癌术后辅助治疗策略》，目前临床上对于早中期宫颈癌，目前多采取手术治疗，由于肿瘤患者个体间的差异，术前及术后的情况往往不同，宫颈癌术后的辅助治疗显得尤其重要，请您谈一谈临床上需要行术后辅助治疗的情况有哪些？如何看待新辅助化疗在宫颈癌中的应用？

史教授：早期宫颈癌（IA1-IIA期）是可以通过手术进行治疗的，晚期癌就失去了手术的机会，我今天讲述该内容的目的就是想让大家认识到，即使可以采用手术治疗切除病变，但术后发现存在复发的高危因素或者中危因素，仍然可以影响患者的生存时间和生存质量。现在很多年轻人患癌前病变比较多，宫颈癌发病率比较高，这部分患者术后希望保留生育功能，所以要根据不同患者的不同需求进行个体化治疗。年轻患者如果要保留生育功能，我们可以通过做子宫颈锥切，广泛性子宫颈切除术治疗，可以达到治愈的目的同时也保留了生育功能。但是也难免有些患者术后发现有淋巴结阳性，宫旁浸润等高危因素存在的情况，这些是需要进行术后辅助治疗的。对于不需要保留生育功能的患者，我们会根据不同分期，采用不同的术式来进行治疗。除了高危因素之外，2016年的NCCN指南特别强调具有中危因素的患者也需要进行辅助治疗，比如患者有淋巴管间隙浸润，肿瘤体积比较大（>2cm），宫颈间质深部侵犯等。如果我们不加以关注，患者术后出现复发的风险大大增加，严重影响治疗效果和生存期。我们将根据患者是否存在脉管浸润、病灶体积，深部浸润深度等中危因素采取不同的合适的方式。NCCN指南中推荐要根据患者的具体情况选用放疗，同步放化疗，或单用化疗等治疗方法。另外患者的病理类型，像鳞癌和腺癌、神经内分泌癌、透明细胞癌等不同类型的预后是不同的，而切缘和病灶的距离也是一个危险因素，在指南中都有相应的辅助治疗推荐，所以医生需要掌握这些新的知识，并合理应用于病人的身上，给患者选择恰当的辅助治疗方法，才能更好的体现手术的优势并减少手术后复发机会。新辅助化疗在我们国家应用比较多，临床上遇到宫颈癌病灶直径≥4cm时主张先进行化疗，之后再手术。新辅助化疗在日本和中国应用比较普遍，其优点是通过化疗缩小病灶，使不能立即手术的患者获得手术机会，并可减少术中出血和转移。西方国家对宫颈癌的筛查管理相当严格，所以宫颈癌发病率很低。目前NCCN指南不推荐新辅助化疗，可能与其患病人数少，尤其是晚期宫颈癌病例数更少有关。我国的宫颈癌发病率高，晚期患者多，新辅助化疗应用较为普遍。究竟新辅助化疗能否改善患者的预后，提高患者的生存期，需要有大样本的数据及长期随访结果加以证实。期待国内权威同行在全国范围内组织规范实施新辅助化疗的医院开展多中心的临床研究，得出我们的数据。


3、妇产科在线：请您谈一谈宫颈癌患者术后辅助放射治疗的临床价值和不良反应有哪些，如何将不良反应降到最低？

史教授：我今天讲的主要是宫颈癌术后的辅助治疗。患者是否采用辅助治疗取决于手术发现及分期 。对于那些术后评价存在有高、中危因素的患者，为了提高其治愈率、延长生存期我们应该根据指南加用辅助治疗。宫颈癌术后复发的“高危因素”包括 盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，具备任何一个“高危因素”，均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗±阴道近距离放疗。Sedlis 标准 是2015年NCCN指南新增内容，作为具有中危因素的患者术后补充辅助治疗的指征。Sedlis 标准将有无淋巴管间隙浸润、肿瘤侵犯间质深度和肿瘤大小等指标进行综合评价，根据患者是否存在中危因素增加辅助治疗。但中危因素不限于Sedlis 标准，同时需考虑肿瘤的组织学类型及病灶是否靠近切缘。对于具有中危因素采用术后补充放疗加同期化疗的方法能否增加疗效尚无定论，还需要等待GOG研究试验的最终结果。术后辅助治疗包括放疗和化疗，观察发现具有中危因素的患者于术后接受放疗后，主要的复发方式为远处转移，这可能是辅助放疗虽能降低盆腔复发，却未能提高生存率的原因。因化疗可减少远处转移，考虑到复发方式，放疗联合化疗是一种合理的治疗方法。放疗分为体外照射和腔内照射。在过去放疗技术相对落后的情况下，放射野定位不精确，大范围照射容易出现很多并发症，像放射性膀胱炎，放射性直肠炎，甚至有造成膀胱瘘和肠瘘等情况。而现在我们的设备与技术更加先进，调强放疗、高度适形放疗、标准分割放疗等技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量，治疗范围更加精确，显著减少了对患者的不良影响。所以，设备的改进、人员水平提高加上个体化的治疗方案已经使得放疗的不良反应发生率大大降低。


4、妇产科在线：您怎样评价此次的中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——“派特在行动”公益讲堂?郑州站？

史教授：宫颈癌防治工程是一个非常惠民的工程，因为中国是人口大国，我们河南省是人口大省，整体的经济状况相对较落后，医疗条件参差不齐，宫颈癌的筛查不够普及，患者保健意识不足，导致很多宫颈癌患者不能在早期发现，失去了最佳治疗时期。通过中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动，使妇科专业医生对于宫颈癌的防治的认识更加全面，有利于在工作中加强对该病的预防、筛查、早期诊断与治疗。此次巡讲的内容很新颖，从HPV感染与宫颈癌发生发展的关系到临床筛查技术的普及，从宫颈癌的早诊早治到术后的辅助治疗与复发癌的处理，以及HPV疫苗的应用等，强调从预防着手，以防未病为主，是非常有意义的一件事。通过此次中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——“派特在行动”公益讲堂?郑州站活动，使得妇科医生增强了防未病的观念，重视HPV筛查对于防癌的重要性，让更多女性患者得到早期预防、早期治疗，减少发病率和死亡率。从治疗方面来讲，我认为规范化、个体化治疗很重要。一些基层医生之前对于宫颈癌的预防和早诊早治理解不够深入，通过通过这样的活动使得基层医生在家门口就能够听到许多国内知名专家讲解最新最规范的知识，让大家了解目前宫颈癌的最新治疗进展如何，对患者能够更加规范处理，以减少复发率和死亡率。所以从预防到治疗来讲，此次活动都具有重要意义，是一个惠民工程。我还希望组织者增加面向非专业人士的科普活动，针对百姓进行宣讲，提高其防病意识。比如在临床上大约有20%患者不知道做宫颈癌筛查有什么意义，不了解相关知识，如果对于患者能够提前进行科普，让她们能够主动进行HPV和宫颈细胞学检查，将非常有利于宫颈癌的的预防和早诊早治。


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