子宫内膜异位症

浙江大学医学院附属妇产科医院 张信美教授


【专家简介】

张信美，医学博士，博士生导师，主任医师，浙江大学医学院附属妇产科医院普通妇科副主任兼妇二科（子宫内膜异位症病房）病区主任。

 

毕业于浙江大学医学院医学系（原浙江医科大学临床医学系），毕业分配在浙江大学医学院附属妇产科医院，一直从事妇产科临床、教学及科研工作。曾在美国及澳大利亚作为访问学者进行基础与临床研究。浙江省重点学科（妇科微创）负责人，浙江省子宫内膜异位症学组副组长。主持或参与省级以上课题15项（包括国家自然基金6项）。共发表论文超过100篇，其中SCI源期刊发表超过40篇。      

 

　　子宫内膜异位症(内异症)的治疗仍然存在困惑，疼痛、不孕、卵巢内异症囊肿、深部浸润性内异症、复发及并发症，每一位患者均需要进行不同的治疗。内异症手术治疗的总体满意度不高，因此药物治疗显得特别重要。

 

      药物治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。药物治疗的适应症：1)临床的短期经验性药物治疗；2)患者不愿意手术或不能耐受手术；3)轻度内异症患者；4）手术前后的药物治疗；5）合并疼痛的药物治疗；6）合并不孕的助孕药物治疗。药物治疗的理想目标：及时和永久消除内异症相关疼痛症状；限制不孕并能保持其将来的生育能力；渐进性缩小直至消除内异症病灶；有非常好的安全药物作用谱；能长期使用；费用低。药物治疗的意义：可获得内异症的初步诊断（经验性药物治疗）；缩小或抑制内异症病灶；可获得内异症的优化手术治疗（手术前用药）；减少内异症的复发；减轻或消除内异症的疼痛症状；提高受孕率。影响药物治疗的主要因素：患者对疾病的认知程度和经济情况；患者的年龄和生育要求；疾病的性质和严重程度；临床医师对内异症疾病的了解程度和主观愿望；所选择的药物以及所选药物的给药途径和方法。药物治疗的疗程及其途径：1）全身性给药（口服、肌注及皮下注射）：临床经验性药物治疗一般不应超过6个月；内异症手术前以及合并不孕的药物治疗一般为3～6个月；内异症术后以及合并疼痛的治疗目前均主张长期治疗。2）局部给药：目前主要为曼月乐，可放置五年。药物治疗的原则：个体化治疗原则；可利用资源原则。

 

     目前内异症可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。

 

     非甾体类抗炎药主要应用于内异症伴轻度疼痛症状患者，更适合于内异症轻中度痛经患者的周期性治疗。就内异症的药物治疗而言，NSAID很少单独使用，常与其它药物联合应用。

 

    高效孕激素类药物：孕激素包括多种剂型(口服、肌注、皮下注射或埋植和宫内给药装置)，主要用于轻中度内异症相关疼痛症状的患者；也用于内异症术后以减少相关疼痛症状复发；疗效类似丹哪唑但副作用比丹哪唑轻；减轻或消除相关疼痛症状的有效率可达90%。地诺孕素（2mg）口服可以长期使用达2年，治疗相关疼痛症状以及缩小内异症病灶的疗效显著。长效类孕激素制剂如DMPA-SC 104 (或DMPA-IM 150)每3个月肌注一次，减轻疼痛症状类似GnRHa，但减少骨密度等副作用比GnRHa少。局部应用曼月乐可显著改善内异症相关疼痛和月经症状，提高生活质量；其减少疼痛的长期复发率优于GnRHa。但目前更倾向于GnRHa与曼月乐联合应用以提高长期疗效同时减少副作用。

 

    口服避孕药主要用于内异症伴相关疼痛症状的患者，特别适用于可疑内异症伴疼痛的患者，主张连续而非周期用药，与GnRHa合用可显著提高疗效；年轻者可长期使用。避孕药主要对痛经治疗效果好，对慢性盆腔痛疗效相对来说差。

 

  孕三烯酮：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是一种抗孕激素的甾体激素。因而有雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗等副作用。可单独使用或与GnRHa交替使用以延长疗程。其用法为2.5 mg，2～3 次/周。

 

  GnRH-a是治疗内异症的首选药物，可明显改善或消除内异症相关疼痛症状，显著缩小或消除内异症异位病灶，可提高内异症不孕的妊娠率。缺点:价格相对偏贵，严重的低雌激素反应(主要为骨质丢失)，疗程较短。目前GnRHa常与OCs或曼月乐联合应用，以提高疗效延长疗程，同时减少副作用。 

 

     内异症药物长期治疗意义：内异症药物治疗主要是相关疼痛的治疗，长期药物治疗可减少疼痛症状的复发，也可减少内异症异位病灶的复发。目前国内可选的治疗药物主要为口服避孕药、曼月乐、GnRHa以及孕三烯酮。内异症药物治疗选择要个体化，要根据临床症状的严重程度、临床症状的类型、患者的年龄、有无生育要求、药物治疗时间的长短、药物的副作用、药物的费用等进行合理选择药物。

 

    综合来讲，子宫内膜异位症的药物治疗需要长期管理，临床医生要给予关注。



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