吴丹教授谈宫颈癌的发病现状及筛查流程

吴丹主任


1、妇产科在线:吴主任,您好,感谢您接受妇产科在线记者的采访!宫颈癌的发生发展存在较长的癌前病变阶段,通过早期筛查可以明显降低其发病率。您长期从事宫颈癌的临床研究工作,请您谈一下宫颈癌的发病现状及国际通用的筛查流程。

吴丹主任您好,也非常感谢妇产科在线的采访。2000年WHO报道显示,宫颈癌是女性常见恶性肿瘤,其发病仅次于乳腺癌,居第二位WHO估计世界范围内的宫颈癌新发病例为52.8万,85%发生于经济欠发达地区。宫颈癌筛查虽然大大减少了宫颈癌的发病率与死亡率,在发展中国家宫颈癌的发病率与死亡率仍比发达国家高。

  宫颈癌同其他全身恶性肿瘤的不同之处在于:1、病因明确;2、可以通过筛查发现宫颈癌前病变;3、是唯一一个可以通过注射疫苗来预防的恶性肿瘤。目前我国宫颈癌的发病率死亡率有所下降,这主要同宫颈癌筛查工作的广泛开展有关,但令人担忧的是宫颈癌呈现越来越年轻化趋势,未婚未育前的宫颈高度癌前病变患者也在增加。宫颈癌具有明显的癌前病变阶段,可以通过尽早发现癌前病变,早期及时治疗,阻断其向宫颈癌的进展。在女性常见的HPV感染类型中,高危HPV持续感染是引起宫颈癌的主要因素,低危HPV感染主要引起生殖器湿疣。其中高危16、18型HPV最常见,引起大约70%的宫颈癌。HPV感染的高危人群主要集中在性伴侣过多、早婚、早育、多产、早产等女性,其他如合并免疫系统疾病如艾滋病、器官移植、单纯疱疹病毒感染等免疫力低下长期口服免疫抑制剂的患者,均属于高危人群。

  国际上,广泛用于宫颈癌初筛的手段有:高危HPV检测联合细胞学检查;单独HPV检测;单独细胞学检查,在过去的十年,国际上宫颈癌筛查指南经历了若干次修改,这主要是基于各国国情、费用、操作方法及患者的接受程度不同。尚没有一种固定的筛查模式可以照抄照搬在不同的国家。在中国目前大量的关注度都在如何早期筛查出宫颈癌,而忽略了宫颈癌的预防宣教。我国在性教育、性卫生方面的宣教和国外差距甚远。在国外,-12岁左右就开始接受性教育:如何保护自己、避免性传播疾病的发生;而在中国,这方面的宣教非常贫乏和落后,甚至在大学课堂也是羞于启齿的。在国外十年前已经开始注射宫颈癌疫苗预防宫颈癌,做到一级预防,而在中国,宫颈癌疫苗今年才审批通过,姗姗来迟。。因此,中国的妇科医生任重而道远,一方面有责任把癌前病变筛查出来,及时治疗,另一方面还有义务做好宣教,普及宫颈癌的基本知识,“一级预防重于治疗”


2、妇产科在线:我国是世界上宫颈癌高发国家,仅次于智利,每年宫颈癌新发病例15万,其中死亡5.3万人,患病与死亡人数约占全世界近1/4,开展宫颈癌的筛查工作是妇女保健工作的重点,请您谈一下国内宫颈癌筛查流程及与国际接轨有哪些障碍?

吴丹主任十几年以来,国内一直遵循的宫颈癌筛查原则是三阶梯的筛查策略:1、首先进行宫颈细胞学检查,以前常规进行宫颈刮片检查,近十年进展为宫颈液基细胞学检查(TCT);2、细胞学异常后行阴道镜检查,可疑部位进行活检;3、组织学诊断,是诊断宫颈癌的金标准。

  三阶梯的筛查方法一直沿用到现在。2008年,自德国豪森教授发现HPV感染是引起宫颈癌的必要条件以来,临床上开始重视HPV的检查。国外有许多国家已将HPV检测用于宫颈癌的初筛。。中国在宫颈癌的筛查方面同国际接轨非常密切和及时,国际上有新的指南出台,国内就会马上跟进,但是地区效应参差不齐,在我国经济比较落后的地区,根本无法普及与国际接轨的筛查手段,特染作为简单易行的宫颈癌快速筛查值得推广。中国人口众多,尚没有大样本的研究证据指出哪一种筛查方法是最适合中国国情。


3、妇产科在线:我国地域宽广,经济发展不均衡,尤其中西部地区,经济状况较差,群众的卫生保健意识缺乏,医疗水平低,宫颈癌筛查工作与经济发达地区存在很大差异,发病率及死亡率高。请您谈一下您认为什么样的筛查方案才适合我国国情,有没有更好的筛查方法针对中国医疗水平的参差不齐,切实降低适龄妇女发病的风险?

吴丹主任目前,国内宫颈癌筛查尚无统一的流程,有的医院是TCT+HPV联合筛查,有的则沿用单纯的宫颈刮片检查,多数进展为只做TCT检查,有的是先做HPV检测, TCT用来分流。首先,宫颈癌三阶梯筛查中第一阶梯细胞学初筛在我国存在诸多问题:人口基数大、卫生资源短缺、病理医生缺乏,尤其是细胞病理学医生严重不足TCT/LCT敏感性低,假阴性率较高;结果可重复性差,即同一张细胞涂片不同的病理科医生会给出不同的判读结果,差异甚至40-70%缺乏常态化TBS分类系统学习和培训机构;细胞病理医师没有考核准入制;质控标准及审核机制不规范等等。

诸多因素导致我国宫颈癌筛查工作的第一阶梯细胞学检查不确定性、不稳定性、不标准性。其次,如果把HPV检测用于我国宫颈癌的初筛,虽然敏感性得到了改善,但依然会漏掉一部分HPV阴性的宫颈癌患者,同时,检出过多的HPV阳性携带者也会给患者和社会带来恐慌。并且价格300元的HPV检测对不发达地区,仍然属于无法承受的财政支出。在国外,一个合格的细胞病理学医生要经过很多年的培训以及大病理科的轮转以后再读细胞学涂片。但国内发达地区与不发达地区病理科医生的资源分步不均衡,不发达地区甚至没有专业的细胞学病理医生,一般都是普通病理科医生进行读片,或者妇科医生经过几个月的培训后就开始读片,出具报告单,因此可信度可想而知。国外TCT的报告是有细胞病理医生的坚实技术作保障,HPV作为初筛也有雄厚的经济基础做保障,在中国完全照搬国外的筛查策略是很不现实的。评价宫颈癌筛查策略是否合适,一方面是它是否能最大程度减少漏检、提高检出率,同时要兼顾到普通人群中宫颈癌的发生率、易接受性、成本效益分析、细胞病理医师资源情况等综合因素考虑。

针对我国国情,在宫颈癌筛查中,虽然细胞学涂片敏感性低,但特异性高,在筛查流程中TCT在HPV阳性组进一步的分流筛查中具有重要地位。但首先要建立和完善细胞病理科医生的规范化培训,加强细胞学质控,这样才能给出相对可靠的细胞学检测结果。另外,现在国内有70多家HPV检测机构,如果能降低HPV检测的费用,使HPV检测费用平民化,HPV检测就可以作为宫颈癌筛查的初筛,阳性者再行宫颈细胞学分流,可以提高筛查的准确率。当然,最理想化的筛查方法是:在价格亲民的基础上,细胞学和HPV检测一次性取材,(减少对患者的重复性操作,避免两次取材的相互影响)同时分析两种结果。另外在资源匮乏以及缺乏合格的细胞病理学医生的地区,也可以进行一些简捷的筛查方法—如特染上皮组织染色:根据宫颈颜色的变化(颜色越深病变越重)筛查出早期宫颈癌,也不失为一种经济、实用、快捷的宫颈癌筛查方法。


4、妇产科在线:2016年医改十大重点任务中,分级诊疗的改革是一大亮点。分级诊疗制度就是把各级医疗机构的职责明确下来,合理安排、利用好各自的医疗资源,小医院治小病,大医院治大病,使大型医院就诊的患者得到分流。请您谈一下宫颈疾病的分级诊疗方法及意义。

吴丹主任分级诊疗是我国医改的重点,我个人认为宫颈癌的筛查没必要都放在三甲医院,完全可以由基层医疗机构完成,但要提高基层医院医生的意识,利用有限的医疗资源,用合理的方法筛查出早期宫颈病变。筛查出的宫颈低级别病变可以在二级医院治疗,高级别病变或合并其他全身系统病变的患者,可以去上级医院转诊,这样的话,可以使大医院就诊的患者得到分流,小医院也有事可做,各司其职。因此,随着医改分级诊疗的不断推进,对基层医生尤其是细胞病理学医生的培训势在必行。


5、妇产科在线:宫颈癌病因明确,是由持续性人乳头瘤病毒(HPV)感染引起。80%的女性一生当中会感染HPV,绝大部分会自然清除,少部分持续感染者发展成癌前病变。目前,对于HPV感染的治疗存在争议,您擅长宫颈HPV感染的诊治,请你谈一谈治疗宫颈HPV感染的方法有哪些,效果如何。

吴丹主任宫颈癌病因明确,是由持续性高危人乳头瘤病毒(HPV)感染引起,但是,并不是存在HPV感染就一定会患宫颈癌,HPV感染是宫颈癌的必要条件。女性在性生活活跃期间,HPV感染率很高,但真正发生宫颈癌和癌前病变的只是少数,大部分感染HPV的女性,都可以通过自身的细胞免疫和体液免疫将其清除掉,只有持续、长期的HPV感染才会引起宫颈细胞的病变。从机理方面来讲,HPV病毒是环形的DNA病毒,只有转变成线形,嵌合到宫颈细胞的基因组当中,宫颈细胞才会发生异常病变。对于HPV感染的治疗,国内和国际已经达成共识,“治病不治毒”。也就是说,HPV感染不需要治疗,只需要筛查出病变,治疗病变,这是原则。单纯HPV感染尚未导致宫颈疾病者,要做好自身的防护,避免交叉感染,注意性卫生,减少性伴侣,避免早婚早育,性生活采用避孕套等。临床应用的一些中成药或干扰素等,可以在一定程度上提高患者的局部免疫力,对病毒的清除也可以起到一定的作用。


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