【编者按】我国是剖宫产大国，尤其随着二胎政策的放开，国内生育出现热潮，大量瘢痕子宫面临着再次妊娠的相关问题，其中最大的风险就是瘢痕处妊娠。许多医生对此认识不足，缺乏诊治经验，造成误诊误治，引起子宫穿孔、破裂、大出血，最终导致子宫切除，患者失去生育能力，并引起患者一系列的心理生理问题。为此，妇产科在线请来郑州大学第一附属医院纪妹教授，利用微信平台为大家讲解了《剖宫产瘢痕妊娠的临床处理》。纪教授讲到：瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症，也是发生在特殊部位的异位妊娠，发生率为0.045%-0.05%，占既往有剖宫产史患者异位妊娠的6.1%，近年来瘢痕妊娠的发生率明显上升。超声检查及核磁共振（MRI）检查是目前常用的诊断CSP的检查方法，尤其是超声检查，方便、经济，结果基本可靠。MRI的优势是无损伤，对软组织分辨率高，可以直观观察宫腔、瘢痕肌层的厚薄以及妊娠囊与膀胱之间的关系，弊端在于费用较高，不如超声方便。腹腔镜可以更直观地观察外生型的病灶，也就是II型瘢痕妊娠的情况。瘢痕妊娠的治疗包括药物治疗、手术治疗，以及局部穿刺、子宫动脉栓塞治疗。手术治疗分保守性手术和根治性手术。子宫动脉栓塞介入后进行各类瘢痕病灶切除手术，是目前治疗瘢痕妊娠最安全有效的方法。妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

瘢痕处妊娠 

郑州大学第一附属医院妇科　纪妹教授


【专家简介】：

    郑州大学第一附属医院妇科副主任、主任医师，教授，医学博士，硕士生导师，负责郑州大学医学院妇产科本科生教学工作，郑大一附院国家卫生计生委妇科内镜四级手术培训基地主任。

　　现任中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员、中国医师协会妇产科分会委员、中国医师协会内镜医师分会河南分会会长、河南省妇科内镜质控组专家委员会委员、河南省微创外科专业委员会副主任委员、妇科内镜学组组长、河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、河南省中西医结合妇产科分会副主任委员、河南省妇产科肿瘤分会常务委员等。

　　主要研究方向：妇科内镜、妇科肿瘤及盆底微创重建。擅长宫腹腔镜微创治疗，在河南省内率先开展了单孔法妇科腹腔镜手术、腹腔镜腹膜代阴道成形术、腹腔镜骶骨阴道固定术、腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术、腹腔镜阴道癌根治术、无气腹腹腔镜手术及华中地区首例达芬奇机器人腹腔镜子宫内膜癌、宫颈癌、早期卵巢癌等多项妇科恶性肿瘤的根治性微创手术。发表SCI、国家核心期刊专业论文50余篇；主持省级地厅级科研成果8项；国家专利1项；专著4部；任《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委等。


讲课内容：

   

 

 

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pergnancy，CSP)指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处，妊娠物部分或完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层或瘢痕组织纤维所包绕。瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症，也是发生在特殊部位的异位妊娠。


 

剖宫产术是为了解决产程当中的难产以及母婴并发症，挽救母儿生命的一种手术方式，但是随着围产医学的迅猛发展，麻醉剂手术安全性的提高，医患纠纷的增多，以及孕妇个人意愿的因素影响，剖宫产率逐年升高。随着二胎政策的放开，再次引发生育热潮，大量瘢痕子宫面临着再次妊娠的相关问题，其中最大的风险就是瘢痕处妊娠，许多医生对此认识不足，缺乏诊治经验，盲目在孕早期行人工流产、孕中期引产，造成误诊误治，引起子宫穿孔、破裂、大出血，最终导致子宫切除，患者失去生育能力，并引发患者一系列的心理生理问题。


 

瘢痕妊娠的病因不明，可能为：1、瘢痕愈合不良，尤其是剖宫产时切口缝合不当，导致组织修复不全，瘢痕组织形成宽大的组织缺损；2、受精卵运行至瘢痕处微小裂隙并着床，在发育过程中，滋养细胞逐渐侵入甚至穿透子宫肌层；3、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良时，受精卵着床后血供不足，为摄取营养，部分延伸到子宫下段瘢痕处，甚至宫颈管部位。


 

根据瘢痕妊娠病灶的生长方式，临床上将瘢痕妊娠分成：内生型（I型）胚囊种植在前次剖宫产的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长；外生型（II型）胚囊完全种植在瘢痕缺损处，并不断的向肌层侵袭，朝向膀胱以及腹腔方向生长。两者的妊娠结局大不一样，前者有继续妊娠的可能，但至中晚期可能发生胎盘植入以及严重出血等并发症，而后者在孕早期就可能发生出血或子宫破裂。


 

根据超声孕囊生长的方向与膀胱间肌层厚度分为：I型 妊娠囊部分位于瘢痕处，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；II型 妊娠囊部分位于瘢痕处，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；III型  妊娠囊完全位于瘢痕处肌层，明显向膀胱外突起，与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失。


 

随着瘢痕妊娠病灶的发展，可能会出现两种不同的妊娠结局：1、胚胎早期停止发育，囊胚剥离，出现子宫出血、出血局部淤积、出血流入宫腔、出血淤积颈管；2、胚胎继续发育，出现子宫破裂，腹腔内出血，或者胚胎向子宫峡部或宫腔内生长，发生胎盘前置、植入等一系列妊娠中晚期及分娩期的妊娠并发症，如晚期流产、分娩后胎盘不剥离或剥离面的大出血等。


 

CSP可能导致严重的并发症，如难以控制的大出血、子宫破裂、甚至子宫切除，严重威胁女性的生命健康。因此我们应该重视剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗，避免和减少因剖宫产再次妊娠导致的严重后果。


 

剖宫产瘢痕妊娠的诊断，主要包括了解患者是否有剖宫产史，是否有停经史，根据症状、体征，结合实验室血、尿HCG及影像学超声、MRI检查，来进行综合的判断。


 

瘢痕妊娠的症状与宫内妊娠症状相同，大多数会有早孕反应，最主要的是阴道出血，表现为停经后阴道出血淋漓不断，人工流产术中或术后出血，药物流产后出血，患者无腹痛或轻微腹痛，大出血时出现血压下降甚至休克，大多数无特殊体征。


 

HCG阳性证实妊娠，超声检查及MRI检查是目前常用的诊断CSP的检查方法。尤其是超声检查，方便、经济，结果基本可靠。


 

按照1997年Godin等提出的超声诊断CSP的标准：1、宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；2、妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；3、妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断，与膀胱间隙变窄；4、彩色多普勒血流影像（CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数（RI）一般小于0.4-0.5。


 

这是瘢痕妊娠的超声图像，我们可以看到肌层是变薄的，还可以看到孕囊着床在子宫下段前壁，也就是子宫峡部的位置，周围有丰富的血流信号。


 

这是瘢痕妊娠MRI图像，我们可以看到子宫前壁的剖宫产瘢痕，孕囊着床在这个部位，并种植在肌层中，核磁共振的优势是无损伤，对软组织分辨率高，可以直观观察宫腔、瘢痕肌层的厚薄以及妊娠囊与膀胱之间的关系，弊端在于费用较高，不如超声方便。


 

腹腔镜可以更直观的观察外生型的病灶，也就是II型瘢痕妊娠的情况，该图是腹腔镜探查下瘢痕处的妊娠，我们可以看到，子宫下段膨大，瘢痕处可见紫蓝色的结节向外突出，这是很典型的外生型的瘢痕妊娠情况。


 

瘢痕妊娠需要同以下疾病鉴别：1、子宫峡部妊娠：泛指所有的孕囊着床在子宫峡部，包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史，孕囊向宫腔生长，峡部肌肉连续性良好，多无中断，子宫形态基本正常。2、宫颈妊娠：宫颈妊娠临床表现与瘢痕妊娠相似，很容易混淆，主要依靠B超检查来鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀膨大，整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，宫颈内口闭合，峡部无膨大，宫颈管内可见胚囊样回声，少见胎芽与胎心，大部分胚胎停止发育，有出血者可为不均质中低回声团，宫腔内膜线清晰而无胚囊，子宫峡部前壁肌层连续，结构正常，早期妊娠鉴别容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、瘢痕处妊娠或种植在子宫下段的峡部妊娠，鉴别起来有一定的困难。3、宫内妊娠流产：难免流产时阴道流血常伴有阵发性的腹痛，并且逐渐加重，较少有严重的大出血，B超显像有助于鉴别，胚囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部，甚至宫颈管内，但与宫腔内的组织相连，宫腔可有积血，宫颈内口多开大，峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续，胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常。不全流产表现为有阴道流血，伴有组织物的排出，此后持续出血，可有轻微腹痛，B超提示子宫小于停经周数，宫腔内有不均质的回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，子宫峡部前壁肌层连续，血HCG下降明显。4、妊娠滋养细胞疾病：子宫可明显增大，质软，B超显像宫腔内多有“蜂窝状”或“落雪状”不均质回声，部分性葡萄胎可见胚囊样结构，无峡部扩张及膨大，子宫峡部肌层连续，对于胚胎停育、子宫出血、胚囊不可见的瘢痕妊娠病例有可能误诊为绒癌肌层的浸润。绒癌较容易远处转移，血HCG水平一般较高，而且有上升的趋势，需要定期随访B超或HCG，结合病史以及检查排出的组织来诊断。


 

中华医学会计划生育学分会《剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗共识》中提到，瘢痕妊娠的治疗原则是：尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。目的是终止妊娠，清除病灶，保留生育功能。根据病人不同的情况，是内生型还是外生型，不同的病人选择不同的治疗方案，做到个体化治疗。强调切勿盲目刮宫，是由于瘢痕妊娠的病理特点是妊娠囊种植于瘢痕，而并非种植于宫腔，传统的刮宫或者负压吸引术往往不能清除妊娠的组织，而且由于瘢痕部位的薄弱和缺陷，容易导致子宫穿孔，继而引发大量的子宫或腹腔内出血，造成失血性休克，甚至危及患者生命、切除子宫，80%的患者在刮宫术时会发生大出血。


 

瘢痕妊娠的治疗包括药物治疗、手术治疗，以及局部穿刺、子宫动脉栓塞治疗。手术治疗分保守性手术和根治性手术。保守性手术即保留生育功能的手术，如清宫术、局部病灶清除术等；根治性手术即全子宫切除术，多用于发生凶险并发症，而且无生育要求的瘢痕妊娠的患者。随着医学技术的发展，目前还有一些妊娠部位局部穿刺、子宫动脉栓塞等治疗方法应用于临床，联合治疗可以明显减少并发症的发生。


 

    药物治疗常用于孕囊较小，生命体征平稳，无明显子宫破裂征象的CSP，常用药物有MTX、5-FU、米非司酮等。MTX应用最为普遍，用于一般结果较好，超声提示胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度>2 mm，血HCG<5000 IU/L。给药方案可以选择全身用药或者超声引导下局部给药，全身用药计量按照1mg/kg或者50mg/m2，单次或多次肌肉注射，如为局部用药，则为5-50mg，以16-18号穿刺针行囊内或包块内注射，局部给药临床应用不多。


 

    药物治疗的优势在于创伤小，局部小剂量给药即可达到较强的作用，但药物治疗HCG下降缓慢，全身给药副作用相对明显，治疗过程中仍会有大出血或子宫破裂的风险，因此，若药物治疗效果不好或者失败时可以联合手术治疗。


 

  手术治疗最基本的操作是清宫术，为避免严重的并发症，切勿盲目清宫，清宫前可以先行药物治疗，或者子宫动脉栓塞。在HCG下降，包块血流减弱的情况下再行清宫术，更可靠的是B超引导下的清宫术，以避免大出血，胚物残留等并发症的发生。


 

局部病灶清除术，可以依据手术医生的技术水平、对不同术式的掌握程度、医院的医疗条件等决定。手术方式有开腹手术、经阴道手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、宫腹腔镜联合手术。


 

开腹病灶清除术创伤较大，术后恢复慢，并发症多，容易造成术后的盆腹腔粘连，随着腔镜技术的发展，大部分已被腔镜手术取代。


 

经阴道切除病灶组织是开放性的微创手术，多适用于外生型CSP，微创、出血少、恢复快，避免了盆腹腔粘连的影响，但视野暴露困难，术野较小。下图是阴道手术的具体操作步骤图片，还有视频与大家分享。


 

 

手术中在宫颈阴道间隙注入稀释的副肾盐水，切开后上推膀胱至膀胱腹膜反折处，暴露瘢痕妊娠处外凸的部位，横行切开外凸的肌层组织，钳夹抽吸妊娠组织，清除干净后逐层缝合。


 

宫腔镜病灶切除术适用于病灶凸向宫腔、肌层破坏不严重的内生型CSP的治疗，可清楚的辨认妊娠组织及其种植部位，完整的切除妊娠病灶，手术创伤小。


 

术中见妊娠的胚胎组织位于子宫下段前壁瘢痕处，并可见胚胎原始心搏，电切胚胎组织，由于病灶表浅，宫腔镜即可完全切除病灶组织，无需术前的介入治疗及术中腹腔镜的监视。


 

腹腔镜病灶切除术适用于凸向膀胱和腹腔的外生型CSP，妊娠病灶侵及子宫肌层过深，包块外凸，影像学检查显示病灶处肌层菲薄者腹腔镜具有较大优势。粘连严重者，腹腔镜可以帮助分离粘连，避免子宫穿孔造成膀胱损伤。


 

视频中可见子宫下段瘢痕处呈蓝紫色，突向浆膜层，宫腔镜探查宫腔，可以看到瘢痕处肌层异常菲薄，于是在腹腔镜下单级电钩切开菲薄处肌层，用吸引器及取物钳将妊娠组织完全清楚，可吸收线连续双层缝合修复。


 

宫腹腔镜联合病灶切除术适用于突向宫腔但肌层仍有种植的患者，术中宫腔镜可以直观了解病灶及缺损范围，准确清除病灶，减少出血的风险。腹腔镜监视能直观的了解术中情况，及时发现术中穿孔的并发症，病灶切除和剖宫产瘢痕的修补可同期进行。联合操作清除妊娠组织更彻底、更安全。


 

视频中腹腔镜切除瘢痕组织可以看到漂亮的绒毛，腹腔镜监视可以及时发现有无子宫穿孔等情况，如有，术中及时修补。


 

全子宫切除术适用于无介入栓塞条件、无生育要求、子宫破裂、无法控制的大出血的瘢痕妊娠患者。所有瘢痕妊娠的患者，术前均要同家属沟通，出现出血不止，子宫破裂等凶险并发症时，有切除子宫的可能。


 

这是瘢痕妊娠大出血造成DIC，最后行子宫切除的术后标本。


 

局部穿刺治疗是以16-18号穿刺针经阴道穿刺胚囊，对于7-8周孕囊可单纯吸取囊液或直接针刺胎心搏动处，9-12周，可注入适量的氯化钾，多为0.8-2ml，促使胚胎停止发育，若胚胎更大，则需经腹穿刺，也适用于同时合并宫内早孕，要求继续妊娠者。


 

子宫动脉栓塞介入治疗，可以联合药物治疗，也可以联合手术治疗。子宫瘢痕妊娠的临床治疗中联合子宫动脉栓塞安全高效、并发症少、术后恢复快、不良反应少。联合药物治疗时，子宫动脉给药直接作用于病变部位，提高病变部位的药物浓度，最大限度的发挥杀胚的作用，不经过肝脏的首过效应，减少了对肝脏功能的损伤。联合手术治疗，可以在术前造影，栓塞子宫动脉，阻断子宫的主要血供，避免清宫术以及各类病灶切除手术可能出现的大出血，术后栓塞剂可以自行吸收，子宫动脉复通，保留患者的生育功能。子宫动脉栓塞介入后进行各类瘢痕病灶切除手术，是目前治疗瘢痕妊娠最安全有效的方法。


 

瘢痕妊娠诊治流程：有既往剖宫产史，停经史，HCG提示妊娠，需超声检查了解孕囊与剖宫产瘢痕位置的关系和周围血流情况，可疑CSP患者应立即收入院治疗，了解病人情况，明确诊断，必要时行MRI等进一步检查，充分告知病情及风险，根据患者情况制定个体化治疗方案。


 

药物保守治疗创伤小，但效果不一，治疗周期较长，盲目清宫有大出血风险，甚至切除子宫。病灶局部切除治疗效果好，恢复快，可经阴道或宫腹腔镜手术。子宫动脉栓塞降低治疗风险，但需相关科室的密切配合。


 

　　当然，手术就有发生相关并发症的可能性，因此，术前要充分与患者及其家属沟通， 瘢痕妊娠术中、术后常见并发症包括膀胱等邻近器官组织的损伤，术后持续妊娠、阴道持续出血及腹腔内出血问题，如果病灶范围较大，宫腔镜手术时间过长容易导致水中毒，再次妊娠仍有瘢痕处妊娠、大出血、子宫破裂的风险，因此详尽的术前沟通十分必要。


 

　　瘢痕妊娠术后随访，每周查HCG，直至降至正常范围，保守的患者随访至局部包块消失。瘢痕处切除并修复的患者根据术中的情况，建议避孕1-2年后再次妊娠。瘢痕处仍存在缺损的患者，应严格避孕，以防再次瘢痕妊娠的发生，术后患者需要选择适合的避孕方式。


 

　　最后为此次课程进行总结，剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊或是受精卵、胚胎着床在既往剖宫产切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的特殊类型的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的提高及二胎政策的放开，CSP发生率明显增加，应早发现，早治疗，根据患者的情况制定个体化的治疗方案，切忌盲目清宫。目前经阴道以及宫腹腔镜局部病灶切除术的安全性高，术中出血少，术后恢复快，联合子宫动脉介入栓塞治疗，可以明显降低手术的风险。


　　谢谢大家聆听！