薛凤霞教授谈:妊娠期阴道微生态异常的治疗

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2016-6-6 阅读

前言:妊娠期阴道微生态由于受内分泌激素的影响,阴道pH值及阴道菌群会发生改变。由于孕妇体内的雌激素水平上升,糖原含量增加,为微生物滋生提供营养,阴道粘膜水肿充血状态加重,同时阴道及前庭腺体分泌物增加,外阴处于湿润状态,另外,妊娠阶段机体处于免疫耐受,使胚胎作为一种半同种异体抗原组织,不受母体的排斥而存活,研究提示:妊娠期阴道微环境易发生异常。

 

常见的阴道微生态异常包括:外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)、细菌性阴道病(BV)、滴虫阴道炎(TV)、需氧菌性阴道炎(AV)以及目前尚有一部分无法明确的病原体,以现有的方法难以诊断为阴道炎症的阴道微生物异常(如阴道菌群密集度、多样性、优势菌、炎症反应等异常)。

 

妊娠合并VVC:流行病学研究显示,妊娠期VVC发病率明显升高,约是非孕期妇女的3倍,复发率更高,孕期VVC复发主要见于妊娠中、晚期。妊娠对于VVC的影响主要是可能增加了假丝酵母菌的无症状定植和VVC发病,可使症状加重、病程延长。而VVC对于妊娠的影响为新生儿通过垂直传播或在阴道分娩过程中发生的假丝酵母菌感染,如出现鹅口疮、假丝酵母菌性脑膜炎、新生儿败血症等年来发现妊娠合并VVC增加不良妊娠结局的发生风险,如胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、流产、早产等。妊娠期VVC的治疗主要包括:早孕期权衡利弊慎用药物,选择对胎儿无害的唑类阴道用药,禁用口服抗真菌类药物治疗,最常用的药物为克霉唑、制霉菌素,长疗程方案疗效优于短疗程方案。2015年美国CDC指南推荐方案:妊娠期VVC使用局部唑类药物治疗7天。2015年加拿大SOGC指南仅推荐孕期局部唑类用药,疗程可能需要长达14天,也可能需要反复用药治疗,孕早期应避免使用口服氟康唑治疗,因为会增加胎儿畸形的风险。多数学者认为没有必要对健康无症状定植人群进行治疗。

 

妊娠合并BV:妊娠期BV的流行病学研究显示,孕期BV发病率很高,应引起重视。妊娠与BV的相互影响:目前研究尚未发现妊娠增加BV的疾病的严重程度,BV可引起早产、未足月胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等。2015年美国CDC指南建议所有有症状的妊娠妇女都接受BV筛查和治疗,现有证据不足以支持对无症状孕妇(无论早产高风险还是低风险)常规筛查BV。妊娠期BV的治疗:推荐有症状BV孕妇治疗方案为甲硝唑500mg口服Bid*7天,替代治疗为甲硝唑阴道上药或克林霉素口服或者阴道上药,不建议用替硝唑口服,推荐长疗程治疗方案。对于哺乳期BV的治疗,因甲硝唑能通过乳汁分泌排泄,因此可选择阴道局部给药,尽量避免全身用药,母亲在接受甲硝唑2g顿服治疗后,应推迟母乳喂养12-24h

 

妊娠合并TV:妊娠与TV的相互影响:目前研究尚未发现妊娠增加TV的疾病的严重程度。TV对于妊娠的影响与BV对于妊娠的影响基本一致,主要是增加妊娠的不良结局。妊娠TV的筛查2015年美国CDC指南指出,还未能明确无症状孕妇进行TV筛查能否获益,但出于TV感染是HIV母婴垂直传播的一个危险因素的考虑,现推荐HIV感染女性首次产检进行TV筛查。2014年英国关于TV的诊治指南指出,尚不推荐对于无症状孕妇进行TV筛查,对既往有早产史或胎膜早破史的无症状TV孕妇是否进行筛查和治疗的问题尚存争议。妊娠合并TV的治疗:对于有症状的患者,无论孕周大小都应接受治疗,治疗TV能缓解孕妇患者阴道分泌物有关临床症状,同时减少传播给性伴的风险,推荐治疗方案:甲硝唑2g顿服的治疗,临床中应权衡利弊,知情选择,孕期应避免使用替硝唑。

 

妊娠合并AVAV是由阴道乳杆菌减少,需氧菌增多引起的阴道炎症。研究发现未婚有性生活、使用宫内节育器、长期使用抗生素、频繁阴道冲洗是AV的独立危险因素,而持续使用避孕套、高学历是AV的独立保护性因素。对于非妊娠期AV的治疗根据天津医科大学总医院的资料显示,多数患者经过一个疗程的莫西沙星可以治愈,对于治疗前阴道分泌物pH≥5.0的患者,提示需要用2个疗程莫西沙星。妊娠与AV的相互影响:妊娠未加重AV;但AV可以导致不良妊娠结局的发生,如流产、胎膜早破、早产等。妊娠期可以应用覆盖兰阳性球菌的克林霉素阴道栓剂减少有异常阴道分泌物的妊娠妇女未足月胎膜早破和早产的发生。另外,阴道补充益生菌制剂,有利于恢复阴道微生态平衡,调节阴道局部免疫功能。

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