张帝开教授专访:盆腔炎性疾病的诊治难点

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2016-5-31 阅读

     张帝开,中山大学附属第六医院妇科主任,主任医师/教授,博士生导师。

 

     现任中华医学会妇产科感染学组专家委员、广东省医学会妇产科学分会常委、宫颈病变与阴道镜学组副组长、全国卫生与产业协会计划生育与优生分会副主任委员、中华医学会计划生育学分会生育调节学组副组长、广东省健康管理学会妇产科学专业委员会副主任委员、广东省优生优育协会专家委员、生殖调节专业委员会副主任委员。

 

     擅长宫颈病变与宫颈癌的规范化治疗、子宫内膜癌/子宫肌瘤保留生育能力等疑难手术,反复发作生殖道炎症、HPV感染与宫颈癌病变、生殖道支原体衣原体感染、难治性念珠菌感染、慢性盆腔疼痛与不孕不育等方面具有丰富的临床经验和娴熟细腻的手术技巧,尤其是妇科肿瘤/不孕不育腔镜微创、肿瘤广泛根治手术。曾获得广东省科委及卫生厅科技成果奖,承担过多项国内外合作项目,在国内外重点期刊发表多篇论著,并长期参与全国性生殖道感染、宫颈病变规范诊治、女性生育力保护等领域巡讲。

 

【编者按】: 盆腔炎性疾病在日常生活及临床医疗中非常常见,可以说是最常见的妇科疾病。虽然很常见,其临床诊治中面临很多困难,盆腔炎性疾病的反复发作给患者带来很大痛苦与不便甚至造成不孕。中国妇产科在线在第九届白云会期间有幸采访到中山大学附属第六医院张帝开教授,张帝开教授是中华医学会妇产科分会感染协作组的专家委员,长期致力于女性盆腔炎性疾病与盆腔痛的研究治疗。张教授就盆腔炎性疾病的诊治难点及盆腔炎如何与盆腔痛区别等做了详细解答, 其中张教授提出盆腔炎性疾病的诊断非常强调恰如其分的诊断标准,既不过度诊断与治疗,也不漏诊每一个需要进行治疗的轻症盆腔炎患者,切实为盆腔炎患者解决这一看起来是“小病”实际上带给患者痛苦不亚于癌症的盆腔炎性疾病。

 

1、中国妇产科在线:张教授您好,非常感谢您接受中国妇产科在线的采访,盆腔炎性疾病严重影响女性的健康,盆腔炎性疾病的发病特点有哪些?在诊断过程中有哪些难点,腹腔镜检查在盆腔炎诊断中的作用?

 

张帝开教授:

       其实盆腔炎症的特点,就是没有特点,现在中国人的盆腔炎正是因为症状不典型,没有明显特点,也不像从前盆腔炎性疾病有明显症状如发热、腹痛、压痛与反跳痛,现在临床上具有这么典型症状的盆腔炎症患者已经不多见。按照目前的情况来说,盆腔炎性疾病的特点就是没有特点,所以才导致这个疾病对女性健康损害很大。但是如果从理论上来看特点还是有的,如腹痛,但腹痛原因很多,需要进行鉴别诊断。怎样恰如其分地做到盆腔炎的诊断,并不是一件简单的事情,尤其在中国患者与医生对于这个疾病重视度都不够。在临床诊断过程中,我们除了利用腹痛这个症状进行诊断,还应该很好地利用检查结合体征来进行诊断。包括CDC和我们的诊疗指南,反复强调,怎样利用最低诊断标准去诊断盆腔炎性疾病,目的就是要提高盆腔炎性疾病诊断的敏感性,降低诊断门槛,将更多轻症盆腔炎患者纳入到正常的诊断范围内进行治疗。盆腔痛不属于炎症,在诊断上与盆腔炎有区别。

 

盆腔炎属于感染性疾病,除了要利用症状、体征以外,还要结合细菌学分析。如果没有细菌感染,就不能诊断为炎症。盆腔炎性疾病的另一个特点就是需要细菌学分析,如果没有细菌学的指引,要诊断为炎症就很牵强。那么怎么区分盆腔痛和盆腔炎呢?这个在临床上是难以鉴别的,所以就有辅助检查标准,特异性诊断标准来进行鉴别诊断。我认为最重要的是如何运用最低诊断标准让更多的轻症患者接受治疗。盆腔炎性疾病的诊断中的难点就是对于一些轻症患者怎样做到恰如其分的诊断,既不存在过度诊断与治疗,也不放弃任何一个需要治疗的患者。在临床上对于盆腔炎性疾病的诊断需要很用心,包括症状体征的结合还有实验室的检查。对于轻症患者的诊断,如白云会上刘教授所讲,比如年轻患者有STD病史,出现腹痛、同时伴有宫颈举痛或子宫压痛、附件压痛,就应该考虑为盆腔炎症。但是如果对于老年患者,尤其是七八十岁老年人,就不做第一考虑。在诊断上要结合病史与年龄进行区别,另外一个看有无炎性分泌物,进行分泌物检查,看白细胞的多少,进一步确诊。对于提到的白细胞的多少,很多人会忽略白细胞对诊断盆腔炎的意义。在CDC和指南里都说过,每高倍视野超过10个,或者清洁度超过2度(白细胞为5-15个),这个时候患者就存在感染的可能,但是无其他临床症状和体征,那么诊断与治疗与否就是一个难点。

还有就是盆腔炎的诊断很难取得细菌学的标准,如果不采用创伤性的检查来获得标本,很难知道感染是由什么细菌感染的。只能从经验上来说可能跟性病之类的相关,例如淋球菌,衣原体,但也有可能是混合感染,所以提倡通过检查来确定细菌类别。

通过腹腔镜检查来诊断盆腔炎,据我个人观点,我是很少采用这种方式,但如果有个别重症患者,需要腹腔镜检查那就考虑腹腔镜。一般是慎用腹腔镜检查来诊断盆腔炎,因为腹腔镜毕竟是一个手术,在手术过程中可能存在损伤,炎症扩散等,只有在需要的时候才用。在这个疾病的治疗过程中,最重要的是选择正确的抗生素进行治疗,一般来说选择了相应的抗生素大多都能把炎症控制住,所以比较少用手术方式来诊断和治疗盆腔炎症。只有在达到手术指征时才用腹腔镜检查,如果没有手术指征而用腹腔镜来达到炎症的诊断是不合理的,还有B超下引流等方式也可以帮助诊断。

 

2、中国妇产科在线:说到抗生素的使用,您对临床医生什么样的情况下使用抗生素如何应用抗生素,有怎样的指导性建议?还有怎样区别盆腔痛与轻症盆腔炎呢?

 

张帝开教授:

      治疗盆腔炎抗生素的使用是根据它的感染病原学来决定的,在临床上最重要的是衣原体跟淋球菌的问题,有厌氧菌也有需氧菌,所以指南也提到在治疗盆腔炎时应该使用广谱抗生素。那么应该如何选择广谱抗生素?原则就是一,范围要覆盖衣原体和淋球菌,第二要对厌氧菌有效。我们有不同的治疗方案给临床医师借鉴使用,对于一些重症患者,相比于门诊患者,抗生素的选用反而没有很大问题。门诊患者大多数会选择口服药物,例如头孢类,有些地方门诊处方权还会有限制,不能使用喹诺酮。这些都会对治疗产生重要影响。对于轻症盆腔炎患者的抗生素治疗也应该对淋球菌、衣原体有效,但是临床上大部分都是用的头孢有些甚至是头孢二代,没有顾及到衣原体和淋球菌等, 没有选用头孢西丁等更适用的抗生素。这种情况在国际指南一般选择的是多西环素或者阿奇霉素,这些适当的广谱抗生素对衣原体淋球菌也是有效的,另外还需要注意有无厌氧菌,是否需要加用抗厌氧菌药物,加用两联疗法。综合来说,在门诊对于轻症盆腔炎患者的诊断与治疗是这个疾病的一个难点,出现诊断不对或用药不对的情况。

盆腔痛不是感染性疾病,不是细菌引起的,最多是细菌引起以后产生的后遗症,例如粘连,还有子宫内膜异位症,肠道疾病,泌尿系疾病,神经疾病,肌肉疾病等,跟炎症关系不大。可以进行物理治疗,例如盆腔治疗仪,都好过误诊为轻症盆腔炎而使用抗生素,这种情况使用抗生素是无效的,还会导致耐药菌的风险,所以盆腔痛与盆腔炎的治疗是不一样的。

 

3、中国妇产科在线:盆腔炎性疾病若不及时治疗容易引起后遗症,慢性盆腔痛是盆腔炎引起的后遗症之一,如何有效预防及缓解慢性盆腔痛?

 

张帝开教授:

      从治疗上来说,盆腔炎的治疗存在两个问题:一个就是治疗不彻底,一个就是盆腔痛后遗症对女性生育的影响,那么对盆腔痛的预防就是在盆腔炎阶段准确诊断与治疗,尽量减少后遗症的发生。这其中涉及的问题一个就是诊断,一个就是治疗,既不能过度诊断也不能轻易漏诊,这就考量临床医生对这个病的把握度。然后就是抗生素的治疗,涉及到抗生素的选择,计量。在诊断与治疗过程中都对后遗症的产生有重要的影响,治疗的彻底与否也跟患者是否配合治疗以及医生计量疗程的选择有非常大的关系。还有一点要有效的预防缓解盆腔痛后遗症,按照我们学组的观点,在治疗的过程中,一些中成药对预防和缓解还是很有效的,当然中成药的使用还需要辨证论治,通过各种方法尽量减少盆腔痛后遗症的发生。

 

4、中国妇产科在线:谢谢张教授的详细解答,最后再问您一个综合性的问题,作为中华医学会妇产科分会感染协作组的专家委员,请您谈谈目前在国内生殖道感染的防治方面存在哪些不足?然后诊疗规范化方面哪些还需要改进的地方?

 

张帝开教授:

       从实际情况看,专业地在努力研究生殖道感染防治的医生,在目前国内医疗环境下并不多。首先普遍对这类疾病的重视度不够,很多人不太愿意去做生殖道感染这一块,甚至有些医生拒绝对生殖道感染疾病进行诊疗。虽然生殖道感染可以算为一个小病,但是对患者造成的痛苦以及医疗费用其实不亚于癌症,例如我们经常说的念珠菌反复发作,不是癌症胜似癌症,但是从全国医疗现状来讲,对这个疾病的重视度远远不够,大部分人对这个疾病的认识太简单,导致规范化治疗做的不够,不像其它疾病能按照规范化来治疗。我们希望通过这次生殖道感染会议引起更多人关注这个疾病,重视这个疾病,规范化治疗生殖道感染,踏实为患者治疗生殖道炎症这一看起来是小病但切实关系到女性健康的疾病。


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