【编者按】：樊尚荣，男，博士生导师，三级教授。从事妇产科临床、教学、科研工作二十余年。擅长生理妊娠和病理妊娠如妊娠期糖尿病和妊娠高血压疾病等的处理和妇产科感染性疾病如梅毒、淋病和衣原体感染等的诊治。有丰富的产科手术和危重症抢救经验，任深圳市重症孕产妇抢救小组专家。任中华医学会妇产科学分会产科学组委员、中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组委员等。本次采访中樊教授围绕妊娠期梅毒的诊断与规范化治疗进行了深入讲解。


1、妇产科在线：樊教授,您好,感谢您接受妇产科在线记者的采访！近年来, 我国妊娠期梅毒发病率逐年升高，您作为中华医学会妇产科学分会感染性疾病学组委员，请您谈谈导致该现状的原因主要有哪些，该如何进行早期的预防与宣传。


樊教授:跟据国内文献报道，我国妊娠合并梅毒的发病率一般为2~5‰。梅毒的感染是全球性问题，其传播主要与性开放相关。90年代初只有关于梅毒感染的个案报道，然而近年来梅毒的发病率逐渐升高。除了母胎传播，梅毒的感染途径主要是性行为感染，预防梅毒首先要做到洁身自好，避免进行没有保护的性行为。预防妊娠期梅毒，主要强调进行规范产检。如果不能及时发现和诊断梅的感染，甚至到妊娠晚期才发现，则错失了最佳的治疗时间而导致胎儿感染梅毒。强调进行规范产检对预防妊娠期梅毒母婴传播有重要意义。


2、妇产科在线：妊娠期梅毒可通过母婴传播, 对母婴健康均具有较大的危害，请您谈谈妊娠期梅毒对围产儿会产生哪些影响？围产儿的预后又与哪些因素关系较为密切。


樊教授:妊娠期梅毒对母婴健康均具有较大的危害。具体而言，对母体的影响与其他感染性疾病相同，对胎儿的影响主要包括以下四点：首先，妊娠期梅毒可以导致死胎，这也是最严重的后果，其发生的原因主要是胎盘感染梅毒后，胎盘氧交换减少，胎儿因缺氧死胎；第二，发生先天性梅毒，这是全世界共同关注的问题，梅毒透过胎盘感染胎儿，导致胎儿先天梅毒，若不能及时有效的治疗，可引起胎儿骨骼发育异常等一系列危害；第三，发生胎膜早破、早产等。以上几个方面的影响中，最主要的是先天梅毒和死胎。


对围产儿产生影响的相关因素主要与梅毒期别有关。早期梅毒包括一期梅毒和二期梅毒，其中一期梅毒可以概括为“硬下疳”，即生殖道出现溃烂；二期梅毒表现为全身的皮疹或者在肛门周围出现扁平疣。早期梅毒血液中梅毒螺旋体的含量较高，容易发生母胎传染。其次，非螺旋体试验（RPR）高滴度抗体是传染胎儿的重要因素。非螺旋体试验高滴度抗体说明属于感染梅毒早期；而在治疗好转之后非螺旋体试验抗体滴度下降；第三，治疗时间也是影响围产儿预后的重要因素之一。如果早期发现及时治疗，一般可以获得理想的治疗效果，避免胎儿感染梅毒。孕产妇进行规范化的产检是诊治梅毒的前提，如果患者在妊娠晚期才进行梅毒的筛查，则胎儿可能已经感染了梅毒，导致先天性梅毒、死胎的发生。此外，治疗方法不当也是导致因素之一。


总之，在梅毒的防治中，规范产检、早期发现以及及早正确治疗具有重要的意义。


3、妇产科在线：您在此次会议当中讲授妊娠期梅毒的治疗，请您谈一下妊娠期梅毒干预的关键环节是什么，不同的干预时机对妊娠不良结局和胎传梅毒的发生率有什么影响。


樊教授: 妊娠期梅毒干预的关键环节是早诊断，规范治疗以及随访。首先，大部分早期梅毒患者没有临床表现，主要依靠在孕早期进行筛查发现。国内目前进行的妊娠早期三联筛查项目包括梅毒、艾滋病、乙型肝炎，如果在妊娠早期发现梅毒和艾滋病感染，及时进行有效的治疗，可以避免99%的胎儿发生感染；第二，发现感染梅毒后应进行规范化治疗。梅毒螺旋体耐药非常罕见，青霉素治疗有效。需要强调的是治疗中使用长效青霉素，通常使用240万单位的卞星青霉素，其可以杀灭梅毒螺杆体的有效浓度可以持续3~4周。根据感染梅毒的不同期别选用不同的治疗方案：早期梅毒或者病期在一年之内的潜伏梅毒，使用同一方案：即非孕妇使用卞星青霉素240万单位，治疗一次；孕妇推荐卞星青霉素240万单位，治疗两次，以加强治疗；三期梅毒和潜伏期不清的梅毒患者，治疗方案为卞星青霉素240万单位肌注，每周一次，共三次。治愈率一般较高。治疗8~12周后随访滴度下降2~4个稀释度，即为下降满意，否则需要接受重复治疗。2012年中华医学会妇产科分会妇产科感染性疾病协作组结合国内外资料发表了关于妊娠期梅毒感染的共识，提出个体化治疗，强调治疗后随访；不推荐在规范治疗后仍旧在晚孕期对患者常规重复治疗。非螺旋体试验抗体低滴度梅毒患者传染性低，更不必要进行孕晚期常规重复治疗。此外，还需要对性伴侣进行治疗。


4、妇产科在线：妊娠期梅毒当中有很大一部分为潜伏梅毒，临床表现不明显，具有较强的隐秘性，请您谈一下临床医生该如何进行早期的诊断与筛查，以减少母婴传播，降低新生儿感染率, 提高患者生存质量。


樊教授：妊娠期梅毒90%无临床表现，在早孕期（即怀孕三个月内）进行梅毒筛查非常重要。强调规范产检，及时筛查，正确治疗，治疗后按时随访，对非螺旋体试验滴度抗体下降不满意患者需要重复治疗。妊娠梅毒孕妇所分娩的婴儿通常包括四种情况：第一，胎儿确定为先天性梅毒，出现肝大、腹水甚至死胎，患儿血清非梅毒螺旋体滴度高于母体者四倍以上，通常见于孕期母体未进行任何治疗，对这些患儿需要住院使用先天梅毒治疗方案治疗；第二，可疑为先天梅毒，治疗晚期或者治疗不当导致的，按先天梅毒治疗方案治疗或选择卞星青霉素方案单次治疗，按每公斤体重5万单位治疗，例如婴儿体重是3公斤，则需要15万单位卞星青霉素治疗。治疗后仍需进行密切观察，如果感染仍按先天性梅毒治疗；第三，对于发现梅毒感染后及时进行治疗，且梅毒螺旋体的滴度下降，一般不要治疗，如果父母担心，可选择卞星青霉素方案单次治疗，按每公斤体重5万单位治疗，例如婴儿体重是3公斤，则需要15万单位卞星青霉素治疗。第四，前一次妊娠过程中进行了梅毒的有效治疗，本次一般不需要再次进行过度治疗，如果患者要求治疗，一般不要治疗，如果父母担心，可选择卞星青霉素方案单次治疗，按每公斤体重5万单位治疗，例如婴儿体重是3公斤，则需要15万单位卞星青霉素治疗。胎儿梅毒螺旋体滴度必须高于母体四倍才可以诊断为先天梅毒，以前对于新生儿RPR阳性者即诊断为患有先天梅毒，这是基于过去认识不够导致的错误诊断，最终导致过度治疗。我们应该避免过度、错误诊断先天性梅毒以及对新生儿的过度治疗，因为这种过度诊断和治疗会给孕产妇的家庭带来压力。此外，儿科、产科医生需要不断更新知识，认识先天性梅毒的正确诊断和治疗方案，让孕产妇分娩一个健康的婴儿。最后强调治疗方案中使用的不是普通青霉素，而是长效青霉素，现在美国、英国等均推荐使用卞星青霉素每周240万单位，连续治疗2~3周。