曲芃芃 教授

 

1、妇产科在线：曲教授,您好,感谢您接受妇产科在线记者的采访！外阴癌是第四大常见的妇科肿瘤，占所有妇科肿瘤的4-5%。您是中华医学会妇科肿瘤学分会常委，擅长各种妇科良恶性肿瘤及癌前病变的诊治，请您谈一下外阴癌的发病特点及诱发因素。


-曲芃芃教授：外阴癌在女性生殖道恶性肿瘤中发病率是排第四位的，但与前三位的宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌相比仍是少见肿瘤。我院去年收治了近千例女性生殖道恶性肿瘤的新发病例，其中外阴癌排在第五位（第四位是滋养细胞肿瘤），仅有8例，不到1%。这虽不是发病率的统计，也能变相说明外阴癌的发病可能也是具有地域性差别的。随着年龄的增高发病率呈上升趋势，好发于绝经后的妇女。鳞状细胞癌是最主要的组织学类型，占外阴癌的90%左右，此次NCCN颁布的新指南明确指出了它是针对鳞状细胞癌的。外阴上皮内瘤变（VIN）是外阴癌的癌前病变，包括寻常型VIN（与HPV感染相关）和分化型（与硬化性苔藓和（或）鳞状上皮过度增生相关），外阴鳞状上皮内瘤变及外阴癌是位于体表的病变，理论上发生在皮表应该能够被早期发现，但实际上由于部位较为隐蔽，患者常常发现后未及时就诊而延误治疗，医生诊治的病例多已不是早期了。外阴癌如果能够早期被发现和治疗的话，其预后也是很好的，腹股沟/股淋巴结受累是最重要的影响生存的预后因素，淋巴结阴性5年总生存率70%-93%，淋巴结阳性5年总生存率仅25A%，特别是淋巴结包膜外受侵及2个或以上淋巴结转移者预后更差，其他预后因素还包括：分期、淋巴脉管间隙受侵、年龄等。淋巴结复发与远处转移相同，如不能手术也不能再放疗的话，临床医生处理起来相当困难，预后极差，5年生存率低于5%。

 

2、妇产科在线：今年，美国国立综合癌症网络（NCCN）新推出了外阴癌的临床指南，在此次会议中，您对外阴癌NCCN指南做了精彩的解读，请您谈一下外阴癌的诊断与分期。


-曲芃芃教授：外阴癌NCCN指南中用到了2个分期系统，美国癌症联合会(AJCC)TNM分期及国际妇产科联盟(FIGO)分期，前者与国际抗癌联盟（UICC）TNM分期高度一致，我们应该熟知这两个分期系统的内容。治疗前评估非常重要，包括病史、体格检查、化验检查、影像学检查等等，其中最重要的是病灶活检病理学检查，对于不同的病灶应采用不同的活检方法，如微小病灶需做全部病灶的切检；较大病灶取活检时要包括病灶下的正常组织，以便评估浸润深度。做了评估会有三种情况，根据不同的评估情况给予初始治疗。早期：可以通过手术完全切除，应该首选手术治疗，术后根据病理决定是否进一步治疗。包括局限于外阴的病灶（T1期），还有一些病灶虽然累及了阴道、尿道、直肠，但病灶是比较小的（T2 ≤4cm），可以完全切除病灶且不会影响脏器的功能；局部晚期：初始治疗不能手术，你如果要切除肿瘤，就会影响到受累脏器功能，或不能保留这些脏器，包括大病灶T2期及T3期肿瘤。此时先评估腹股沟/股淋巴结状况，处理淋巴结后，行放化疗，再评估是否行手术切除肿瘤。还有就是有盆腔外转移，对这样的患者，应该进行综合治疗，目的是控制局部病灶，缓解症状。总之，在评估肿瘤大小、淋巴结情况及病理活检的基础上，简单说就是分为：可手术、不可手术的局部病灶和远处转移三种情况。根据不同情况选择适合的个体化治疗方案。有手术条件的首选手术治疗，局部不能手术的，先予放化疗，再争取手术机会。

 

3、妇产科在线：外阴是女性的特殊器官，与性生活、性功能，甚至自信心息息相关。临床上，外阴癌的治疗强调个体化治疗与多学科参与，请您谈谈外阴癌的治疗原则及现状。


-曲芃芃教授：近年来，在保证疗效的基础上外阴癌的手术范围不断缩小，手术理念从较为激进的切除转向功能保留的切除，这就要求术式更加局限和个体化。首先，应对早期的病灶要对患者做一个活检来确定病灶浸润的深度，以1mm为限，小于等于1mm的情况实施广泛局部切除术，IA期不必切除腹股沟淋巴结，此时淋巴结转移的危险性小于1%；浸润大于1mm的要看病灶的的位置，如果病灶是旁侧型在处理方式上要有别于中央型的，与FIGO指南不同，在NCCN指南中一侧病灶距外阴中线≥2cm，应行局部根治性切除术或改良的外阴根治术，同时行同侧腹股沟淋巴结评估—前哨淋巴结切除或同侧腹股沟淋巴结切除；近外阴中线病灶需要处理双侧淋巴结。外阴癌手术要特别注意手术切缘距肿瘤边缘的距离，切缘状况是复发的重要因素。初次手术时需努力获取足够的手术切缘(1–2 cm)；如果病灶接近切缘（从肿瘤到切缘<8 mm）或切缘阳性，可以选择再次手术以便获得满意的切缘，另一选择是局部辅助放疗。当切缘阳性或病灶接近切缘发生在尿道、肛门及阴道可不再行切除术，这样不会导致术后病率，也不会影响到患者的生存质量。术后需再进行评估，看是否需要辅助治疗。


 

4、妇产科在线：妇科恶性肿瘤术前哨淋巴结（SLN）检查是一种比较有前景的检查方法，目前，对于早期外阴癌，前哨淋巴结活检(SLNB)似乎已经成为替代腹股沟淋巴结切除（IFLD）的一种方案。请您谈谈SLNB在外阴癌诊治中的意义及适应症。


-曲芃芃教授：如今，前哨淋巴结活检技术已出现在NCCN子宫内膜癌、宫颈癌临床指南中，但应用尚未成熟，而在NCCN外阴癌指南中，行前哨淋巴结活检术是以标准治疗推荐的，是与腹股沟淋巴结切除术并列的，这也是NCCN外阴癌指南的一个亮点。腹股沟淋巴结切除术均与较高的临床病率相关：20%–40%损伤并发症的风险，30%–70%发生淋巴水肿的风险 。前哨淋巴结活检可以评估腹股沟淋巴结的状况，如果为阴性可考虑不切除其它淋巴结，降低手术并发症、提高患者生存质量，同时淋巴结转移的检出并未因此受影响，腹股沟复发风险也为因此增加。在外阴癌中前哨淋巴结的评估应该掌握其适应症，处理程序如下：首先要看腹股沟临床检查及影像学检查是不是阴性，只有在阴性的时候我们才考虑前哨淋巴结活检；其次要求原发病灶是单一的，同时肿瘤直径小于4cm；最后，患者未曾接受过外阴手术，也就是说她的淋巴引流网没有遭受过破坏。只有满足上述条件才适合做前哨淋巴结活检。当然，这样的手术最好由有经验的医生来完成，这样能提高检出率。在处理中，如果没有检测到患者有前哨淋巴结，那么一定要做系统的腹股沟淋巴结切除术；如果患侧淋巴结是阳性，对侧也要评估，而同侧是切除好还是放疗更佳还在评估当中。

 

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