【专家简介】

　　杨孜，北京大学第三医院妇产科就职。主任医师，教授，博士研究生导师。一直从事妇产科临床、教学和科研工作，并且从事产科学和围产医学的临床研究与基础研究。在国内最早开展早发型重度子痫前期的临床研究和基础研究。

 

　　妇产科在线：杨教授，您好，很高兴您接受妇产科在线记者的采访。您是中华医学会妇产科学分会委员，擅长高危妊娠，尤其重度子痫前期处理，您对子痫前期分型标准的变化有何看法？

　　杨孜教授：关于妊娠期高血压疾病，各国都有指南的出台。美国、加拿大、澳洲、英国以前就有指南，只是在近两年有所更新。我国是在2012年出台的指南。到现在，随着对疾病认识的提高，包括国内外对子痫前期-子痫临床研究和基础研究的认识提升，在妊娠期高血压疾病学组组长张为远教授主持下， 2015年中国新的妊娠期高血压疾病指南也要再次出台，会替代2012年版的指南。

　　无论是国内还是国外的指南，最大的变化主要是妊娠期高血压疾病诊断分类的变迁。诊断分类变迁中的焦点在于是否将子痫前期-子痫作为综合征。虽然有些指南没把“综合征”写出来，但是表达的是“子痫前期-子痫”，同时强调了多因素发病问题。美国威廉姆斯产科学23版已经提出子痫前期综合征概念，在24版进入明确分类中。美国2013年出版的指南把轻度子痫前期改为”非重度”子痫前期，另设有重度子痫前期的诊断标准，蛋白尿也不再是必需的诊断标准之一。实际上，这与2008年澳洲颁布指南中的诊断和分类标准基本上是一样的。2008年加拿大的指南也已经提出了“非重度”和重度子痫前期如何区分，如何看待蛋白尿问题的思考。子痫前期-子痫是可以发展演变的疾病，无论称谓为“轻度”还是“非重度”，最关键的是不要把它们割裂看待，而是要注重动态变化问题，是一个疾病的发展过程和不同阶段，有一部分可能会发展到重度子痫前期。但是临床上还是有大部分被医生控制着未发展到重度阶段。如果理解了多因素发病问题，对于蛋白尿是重要的临床指标，但不是必须的诊断标准中的指标就好理解了。不能忽视蛋白尿，但没有蛋白尿，存在高血压和其它系统受累及都可以诊断子痫前期。我个人认为2013年美国指南的更新是一种跟进性更新，不是新的观点，是在提升认识的前提下在国际范围内达成的共识。

　　这次在我国的指南中，不再设轻度子痫前期，但是有明确的重度子痫前期的诊断标准。就如大家如何诊断产后出血与严重产后出血一样，子痫前期达到了重度的标准，就称为重度子痫前期。在指南修改过程中，国内绝大多数专家近乎一致的认为不能照搬国外的指南，基于国情，仍然将蛋白尿设定在重度子痫前期标准内。但无论是24小时尿蛋白>2g,还是5g，还是>10g,其实都需要临床医生对病人情况进行全面的分析和评估及作出处理决策。

 

　　妇产科在线：我国即将出台的新指南中哪些处理是符合中国患者特点的？

　　杨孜教授：不少，举例说吧。中国的特色是接受规律产前检查的人群相对少，很多孕妇在第一次产检时已经处于中孕或晚孕期。但任何时候都要对这样的人群进行风险评估，观察是否存在风险因素，不论是孕前来，早孕期来，还是孕中期或晚期来，都不能忽视全面评估，如有临床表现更要探求病因，这样可以对症干预。国外指南中无限盐的要求，但大家都看过《舌尖上的中国》，我经常讲用舌尖上的中国对比西餐桌上的优雅，指的是西餐见菜撒盐的小盐瓶，国内饮食习俗不同，高盐者还是要控盐的。各地都在解读2013ACOG指南，其中有人认为蛋白尿不重要了，结果，各地包括北京在内，出现了一些未被重视的、尤其首发症状是蛋白尿的孕妇， 最后出现了严重甚至说是惨烈的母儿结局。异常的临床指标都是重要的，需要认真分析和追查。在治疗方面各国指南也存在差异。例如，在硫酸镁的应用方面，鉴于我国非规律产前检查的发病者较高，尤其是面对早发重度子痫前期伴有严重母体内科并发症，接诊后就需要及时终止妊娠的病例，硫酸镁的应用更需要个体化，而不是简单的24-48小时了。

　　现在正在大讲特讲精准医学，精准医学不该是限局性的内容而应是一种医学原则，是伴随人类科学文化进步在不断扩增内容和内涵的医学。在医学方面，尤其是临床医学，关键是要个案分析，尤其是重度子痫前期的患者，都要个案化，包括个案化分析、个案化处理、个案化治疗，针对每个个体的异质性，对个体实施针对其特殊性的治疗，这样才能达到每例最佳的治疗效果。

 

　　妇产科在线：国内外对子痫前期分型标准制定的依据有哪些？

　　杨孜教授：高血压是子痫前期的诊断基础，出现蛋白尿可以称为子痫前期，没有蛋白尿但是有其他系统的受损都可称为子痫前期。而各国对重度子痫前期的分型标准是不一致的。

美国提出了六项，这六项中有症状、实验室数据、并发症等。加拿大的指南中列出了不同程度重度子痫前期诊断标准，以发生严重并发症为重度。加拿大的指南是把子痫前期进行了更细致的分层。

　　我国制定指南要考虑中国国情。因为我们制定的指南不是单纯给教学医院、三级医院、有抢救能力的中心医院使用，还要能应用到中国边远地区、城郊、基层、农村等更多地区。

　　经过我国很多专家讨论，几乎一致的把尿蛋白>2g列为重度子痫前期的范围。提出这一数据的目的是提醒大家，蛋白尿是一个重要指标，但不是必须的诊断标准指标，并不是尿蛋白>2g或5g就必须终止妊娠，而是要注意其病情发展演变的指标。尿蛋白持续性或是迅速增长都与病情有关。国外早在上世纪90年代就有研究，大量蛋白尿可能与更早期的子痫前期有关，这种早发型子痫前期，母体因素非常复杂，与孕前基础疾病、早期病理性胎盘都有关系；另外大量蛋白尿还与母体的肾脏基础疾病、肾脏功能受损有关；还可能与自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等有关。

　　当以妊娠期蛋白尿变化为首发临床表现时，对蛋白尿缺乏认知和没有追查，很可能会使母亲发生早发型或晚发型子痫前期，继而还可能发生HELLP,甚至走向不归路。这样的临床病例已经不少了。

 

　　妇产科在线：子痫前期的发生发展与治疗，有哪些是我们误解了的？

　　杨孜教授：随着对疾病的认识，以前称之为妊娠中毒症，后来称为妊娠高血压综合征，现在称子痫前期-子痫综合征，但此综合征非彼综合征。

子痫前期的发生，不同的个体有不同的发病背景、病因、病理，最终导向不同的发病通路。所以每个个体都可能出现严重的器官损害，但个体又有其特色性的表现。不是所有的重度子痫前期患者都会发生胎盘早剥、高血压脑病或脑出血、心衰和肺水肿。根据个体的背景因素，可能会突出表现为某一个器官单一受累的问题。疾病发展到这个程度时，会有触发机制，母体整体的调节机制都受到累及，也可能会发生多器官的损害，这个过程有时候演变很快。

　　最根本的一点就是，无论子痫前期诊断分类怎么变，我们面对的患者群体没有变。在临床诊疗中，一方面要注意过度诊断的问题，过度干预、过度监测等会导致患者紧张。另外一方面还要避免对疾病的忽视，比如认为蛋白尿不重要，不在诊断标准中，就不去管理，这可能会引发后续的并发症。所以新指南将更强调的是对这一类患者如何尽早去管理。

　　还有一点，对于重度子痫前期患者的环境因素不能忽视，不能只是单纯对症的降压、解痉等，而是要尽早明确孕母的基础疾病和诱发因素，并予以矫正和治疗，否则这类患者产后往往不能很快恢复。国外指南中提到，如果产后高血压仍然不能恢复正常，就要评估是否有肾脏病、自身免疫病等。但是，待到产后血压不恢复了再去评估则是为时已晚。因而要及时查找患者病因，明确诱发病因，在进行降压解痉对症性处理的同时进行病因性治疗，这样患者才能比较快的恢复。

 

　　妇产科在线：瘢痕子宫的危险性有哪些？请您谈谈对于瘢痕子宫择期剖宫产的孕妇，医生应该关注哪些方面？对于有剖宫产史想要二胎的妇女，她们需要提高哪方面的认知？

　　杨孜教授：瘢痕子宫可能发生瘢痕分离，也可能发生子宫瘢痕处破裂。瘢痕子宫的分离只是两边对合的瘢痕裂开了，但是没有血管出血，这时浆膜和胎膜都是完整的。但是子宫破裂不同，包括整个瘢痕相粘连的结构组织完全断离，血管也断离因此会有出血。

　　子宫破裂可分为完全性和不完全性。不完全子宫破裂虽然羊膜和胎膜没有破，但血管破裂也会有出血，出血位于腹腔。完全性子宫破裂时，浆膜、胎膜、子宫肌层都破裂，再加上血管断裂出血，腹腔和宫腔都会有出血，局部胎盘可能会有剥离。

剖宫产后瘢痕子宫孕妇再次妊娠有子宫破裂的风险，所以即使选择阴道试产，整个分娩过程中还是要及时发现不良征象，包括胎心异常、子宫形态变化、显露高低变化、宫缩变化等与子宫破裂相关的异常。

　　我国实施二胎政策后，瘢痕子宫再次妊娠成为我国产科面临较多的问题。在国外，这是他们临床医生一直面对的问题。美国和英国都存在经过试产而出现子宫破裂导致医疗纠纷的案例，所以国外对于剖宫产再孕的相关指南很早就有出台，瘢痕子宫再次妊娠后，什么情况适合剖宫产，什么情况可以选择考虑阴道试产，有明确的建议。另外最关键一点是征得母亲同意，之前要有很好的沟通。

　　另外，不论是对于有剖宫产史想要二胎的妇女，还是产科医生，最关键的要在孕前进行瘢痕愈合情况的了解，当发现存在瘢痕愈合缺陷时，及时将她们输送到妇科医生处进行瘢痕修补；还需要在早孕期及时发现剖宫产瘢痕妊娠问题，产科医生可以借助妇科医生的高超技术及时给予终止妊娠。很明显，避免孕中晚期的称之为凶险性的前置胎盘及其危害，孕前检查是关键，早孕期检查和阻断是根本。这也需要媒体在公众面前的大力宣传——让她们走到产科医生面前越早越好！

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