【专家简介】何怡华，主任医师，教授，博士生导师。北京安贞医院超声科主任，“胎儿心脏病母胎医学会诊中心”负责人，“胎儿心脏病母胎医学”北京市重点实验室主任。 科研方向为胎儿心脏病母胎医学研究。第一完成人获得北京市科技进步三等奖，获得教育部新世纪人才，获得北京215工程学科带头人，北京市卫生局高层次人才、十百千人才、出国留学人员择优资助等人才类项目。主持科技部十二五科技支撑计划及科技部国际合作、国家自然科学基金等项目。中华医学会北京分会超声专业委员会，中国医学工程学会超声心动图专业委员会青年副主任委员，国家奖励办评审专家，中华医疗事故鉴定专家。以第一及责任作者发表文章107篇，SCI21篇。主编并在人民卫生出版社出版专著《胎儿心脏病学》，副主编人民卫生出版社出版研究生教材《超声影像学》，即将主编再版《经食管超声心动图学》，受国家卫计委委托牵头制定《胎儿心脏病诊断咨询及管理指南》。

 

    妇产科在线：何主任您好，非常感谢您接受妇产科在线的采访。您在全国率先开启了母胎医学会诊中心，联合了包括超声科、妇产科、心内科及心外科等科室统一作战，为先心病建立了很好的管理模式，为孕妇提供了全方位的咨询和服务。请您谈谈这个平台搭建的构想及目前的进展情况。
    何怡华教授：目前，整合医疗是一个比较时髦的词，但是在两年前安贞医院在全国率先成立了多学科协作的“胎儿心脏病母胎医学会诊中心”，依然引起媒体和业界关注和重视。
    胎儿心脏的产前诊断涉及妇产科、新生儿内科、新生儿外科甚至是遗传咨询，而目前产前诊断的科室和临床相关科室是相对割据的，胎儿心脏病患者家属往往需要多科室的周折才能得到相应的诊断咨询结果，并且临床科室没有其他有效的方法“看到”胎儿心脏，她的理解和我们超声所见是不是吻合，我们所描述是不是满足了他们所要指导的，我们萌生了一种愿望，希望相关几个学科能坐到一起给这个胎儿心脏病会诊。
    在院方积极支持下，我们成立了胎儿心脏病的母胎医学，当时在全国率先成立的多学科合作模式引起了广泛关注。中央电视台新闻联播进行了报道，当时的政策对医疗模式的探索给与了支持和鼓励。通过两年的运行，我们受益很多。当然，首先最受益的是患者，患者挂一个号，五位专家坐在一起针对疾病的诊断、围产期管理、预后咨询甚至出生后救治进行讨论，打造绿色通道，可以给患者一个全方位的解答，甚至下一胎出生的遗传学风险都可以得到全方位解答。同时受益的是团队，相关知识得到融合提高！
    这样真正做到了整合医疗，也真正做到了产前产后一体化管理。因为产后管理的负责医生对患者产前就有一个很好地了解，对手术时机、出生救治都能有很好的预期。产前负责医生要对出生后的转归及需要评判的要点有很大的促进，这可进一步提高产前诊断详尽度及准确度，同时参与到围产期管理中，真正打造胎儿心脏病的母胎医学团队。
    通过这种整合交融我们形成一个更具有专业性的团队，最终服务于患者。因为胎儿心脏病是贯穿孕期、围生期、出生后的自然病程，所以应该针对这一自然病程，整合链条上相关医疗资源，服务于患者。我们的母胎会诊中心在北京及周边地区取得了很好的反响，全国的一些单位也来参观学习医疗模式，我们也希望通过一些方式做更多的推广，使更多的患者受益。
 

    妇产科在线：您作为全国胎儿心脏超声的专家，一直积极推进着胎儿心脏筛查的标准化的建立和基层医生的诊断培训项目。2015年6月份卫计委的胎儿心脏筛查培训项目即将启动，必定会推进全国的心脏筛查的技术进步及基层的规范化意识。请您谈谈这个项目的意义及重要性。
    何怡华教授：由国家卫计委委托、我来牵头的针对胎儿心脏病诊断管理的培训班项目在六月份即将启动。
    在这之前我们做了很多的调研。首先从培训标准上，我们希望做到全国统一标准，所以在一年前卫计委委托安贞医院，由我来牵头执笔制定胎儿心脏病产前诊断咨询管理指南，这个指南今年七月份正式出版，正好与我们的培训衔接在一起，这是国家卫计委为了推动胎儿心脏病产前诊断的一个系列的活动。这一指南由全国专家参与制定，这些专家来自全国不同医院的，包括了超声筛查、超声诊断诊断、新生儿科、妇产科、遗传学、流行病学及行政管理等专家。有新指南作为培训标准的基础上，我们组织全国知名专家进行不同层面的培训，包括胎儿心脏超声转诊指征、胎儿心脏超声技术操作规范、胎儿心脏病的遗传学检查、胎儿心脏病的心外合并畸形的排查、胎儿心脏病危险分层诊断、胎儿心脏病预后咨询、胎儿心脏病宫内干预、胎儿心脏病出生救治临床路径建立、胎儿心脏病终止妊娠的围产期管理。
    过去的问题是没有在出生前及时发现胎儿心脏病患者，而现在随着产前胎儿心脏病的检出率提高 ，胎儿心脏病家属没有得到合理咨询和管理过度引产率问题凸显！所以这次的培训不单局限于操作技术层面的培训，预后咨询和围产期管理方案是新的重点！国家卫计委也提到，降低出生缺陷培训产前筛查诊断医生队伍是很重要的，把我们的队伍培养起来才是最使患者受益的。
    因此，这一培训班在这几个背景下向在全国推开，我们选了四个区域中心，再由中心下辖一些单位进而覆盖全国。当然，通过三年的培训达到完全100%的提升是很奢侈的，我们希望通过多种方式培训，共同促进来降低胎儿心脏病的出生率、死亡率，包括分级诊疗会诊医疗模式，互联网移动医疗等方式。


    妇产科在线：您与国外的同行保持着学术的交流，拟建立中美联合胎儿先心病诊断中心，可否介绍一些这方面的情况？
    何怡华教授：对于中美联盟的问题，各个领域都是一样的，中国有自己的优势也有工作开展的不足。我们希望与欧美发达国家搭建一个桥梁，使我们在管理流程及先进理念上，得到更多国家的指导及促进，同时，这种合作共赢的方式还可促使我国胎儿心脏病产前诊断方面有更全面的发展，以后通过开展多中心联合的科研反过来推动临床的发展。
    中美联盟通过临床上的推进促进科研上的推进，科研的进步再反过来推动临床工作，实现学术交流、医生培养、促进科研、促进临床这几个方面。
 

    妇产科在线：由您首创的胎心超声远程诊断模式，与GE合作，响应国家合理利用优质医疗资源的倡议，让更多的患者享受到高端的医疗资源，为基层医院提供及时专业的服务，真正落到实处，为患者排忧解难。请您谈谈胎心远程诊断模式的临床价值及体会。
    何怡华教授：胎心远程医疗是在远程医疗里一个非常具有挑战性的项目。因为MRI、CT都是具有标准化的切面，在各个地方的检查都是相对统一的。而胎儿心脏超声切面的个体化操作、动态图像的传输对远程医疗都是具有很强挑战性的。另外，胎儿心脏的图像获取在一些地方医院是非常困难的，如果上传不了这种图像就会对诊断造成困难，这种情况就像前面讲到的，肯定不会依靠一种方法来解决，要通过多种手段促进远程医疗。
    胎儿心脏的远程会诊主要是因为临床需求而产生。首先，胎儿心脏病远程医疗必须开展的原因是胎儿心脏病的产前诊断的准确率及咨询亟待提高，并且资源稀缺，短期培训并不能迅速覆盖全部区域，所以要通过多个手段提高产前诊断和咨询，包括培训、远程会诊、微信平台等多种手段来尽快推广相关工作。其次，目前胎儿心脏全国能够做到很好的产前诊断中心确实比较少，由于人员有限也不可能技能先进的每个人都到基层去，所以我们希望能过通过远程医疗将我们的优质医疗资源提供给患者，也帮助当地医生提高他们的诊断水平。
    我们有不同的方案，首先，通过培训的方法使医生能够上传我们需要的图像；其次，同时通过厂家提供特殊的技术，比如我们合作公司的全容积数据，我们通过后续处理进行切割分析诊断，这样对我们的远程医疗也是有帮助的，所以我们也寄希望于不同厂家技术的不断拓展，提供速度更快信息更全的全容积数据推动我们的远程医疗发展。
    远程医疗的需求很大，尤其胎儿心脏领域，医生、患者都有需求，如果我们有一个专业的会诊网络使得我们的病例上传的图像比微信更清晰更专业，如果我们有专业的团队进行诊断咨询，那么这将是很有前景的。
    当然，远程医疗是不是能够市场化，中间涉及到医疗责任问题，国家的政策对远程医疗的医生的补偿，比如费用如何落到实处等，这都是我们近几年开展远程医疗碰到的问题。

 

    妇产科在线：您在远程会诊平台方面有怎样的设想？您所在医院有怎样的经验？
    何怡华教授： 我现在的设想是，通过远程会诊实现包含产科医生、产前诊断医生、新生儿科医生、遗传专家、外科医生、出生后新生儿介入治疗医生等多学科医生的平台，在平台上实现多学科协作。现在的模式是我们依托几家产前筛查中心和产前诊断单位，在做产前诊断的远程会诊，我希望以后的平台模式是多学科的平台下辖几家医院，托管于第三方，由公司管理会诊中心。
    我认为这是必然的趋势，因为医院来管理平台的问题并不是每个专家都归属于这家医院，而通过公司托管可能会突破以往的医疗模式。
    实际上，我们的远程会诊平台在2011年就已经开展了，到现在有4年，我们下辖了3-4家医院。即以我院为中心，带几家医院，利用公司的远程医疗产品，可以实现终端医院的超声与网络的对接，上传图像，中心医院也实现了会诊、回馈、图像提取、图像回馈。
    我们的一项“十二五”的课题也是有关远程医疗的。这个课题旨在做一个尝试，来研究这一模式可不可行，并且发现问题进行改进，所以在最初的尝试之后我希望可以将多学科协作的这种平台放到远程会诊上，会对远程诊断特别是胎儿心脏病的远程诊断有更大的帮助。

 

    妇产科在线：作为国内大型的心脏专科医院，对于不同的先心病，手术的时机、手术的方式及预后等都不尽相同，因此需要对先心病有准确的认知，规范化的胎心筛查是必不可少的手段。在超声领域急需进行这方面知识的宣传，您是如何看待这个问题的，可否与我们分享一些经验？
    何怡华教授：我们开展母胎医学的这段时间，确实感觉到目前在胎儿心脏病的管理上存在一些问题。
    第一，在卫计委召开的出生缺陷专家论证会上，有数据显示全国筛查普及率只有36%，诊断普及率只有6%，筛查及诊断普及率低很可能是我们对队伍的培训力度不够，使得医生不敢开展，所以卫计委开展了培训项目。
    第二，过度引产在我国是非常严重的，一是因为优生优育政策，二是我们的产前诊断之后的咨询不规范，咨询不规范实际上并不是基层医院的责任，因为基层医院的医生对于胎儿先心病目前治疗现状及预后了解的太专业，不可能掌握的非常全面，所以急需根据我们目前的治疗经验，制定出一套预后评价体系供基层医生对患者进行预后咨询。
    第三，专家在培训过程中要不断呼吁任何诊断都是有不同预后的，要根据诊断提供详尽客观的预后咨询。致死的畸形可以根据个人意愿选择放弃胎儿，其它的畸形可以根据目前医疗手段做好详尽的预后咨询，甚至根据不同医疗中心、国外的医疗水平，提供可以救治的方案供患者选择。既往很多筛查出胎儿先心病后，医生就会告诉患者胎儿有问题建议放弃。这种单一的咨询方式，并没有详尽的告知患者胎儿先心病的严重程度、出生后可以进行何种手术，手术成功率等信息。
    每个家庭经济承受能力及对胎儿的重视程度是不一样的，有一些珍贵儿，家庭的期待是很大的，所以我们的咨询不能是单一的，必须提供详尽的自然转归、手术方案、手术成功率、手术后生存情况，再由家庭选择胎儿是否保留。产前诊断中，我们已经单独命名胎儿心脏病作为患者群，称为胎儿心脏病患者。医生已经将胎儿视为一个生命，所以医生对于生命的管理咨询是比较谨慎全面的，也应该引导家庭尊重生命而不是简单的引产。随着社会的发展，这也是一个趋势，所以医生的咨询方面亟需规范，我们即将出台的指南中就会有预后咨询的管理方案。同时我们会跟进出台一些预后咨询的评价体系，对医生培训推进理念，诊断后要进行细化危险分层诊断，根据细化危险分层诊断进行规范咨询。而且还要对患者进行宣教，有些疾病是可以治疗的。
    对目前工作开展现状存在的问题，通过出台一些指南、培训、产前教育要全面推开提高筛查、诊断的普及率，提高产前诊断的准确率，进行规范咨询，建立出生救治的规范路径，通过全面的管理最终控制我们的新生儿死亡率。


    妇产科在线：现在产前检查的时候可能会发现胎儿有一些问题，比如先心病，出生后会涉及一些治疗也会有些费用产生，那么这个费用有没有一个费用区间？比如一些简单的心脏病手术只需要几万元，有的比较严重可能要有几十万的费用，而且大家对于先心病并不了解，认为治不了，那么有些家属在发现胎儿患有先心病的情况下就放弃胎儿，期待下一次妊娠分娩一个健康的孩子，这种情况多不多呢？
    何怡华教授：这种情况很多，由于既往的概念，不只是患者及家属不了解情况，在广大基层医院也不了解先心病，所以一旦发现先心病的胎儿就建议患者放弃，现在我们从两个层面，一是从基层培训、指南制定、远程会诊提高意识，另一方面是对家属的咨询教育。
    先心病中有很大一部分是可治疗的，但是治疗费用差距较大，根据病情复杂情况、做手术的时间、医疗机构等的不同而不同。病情复杂的治疗费用较高，新生儿的治疗费用较高，较大的儿童治疗费用较低；不同中心收费不同，国内国外的收费也不同，也有一些有经济能力的患者家属直接要求我们提供国外的救治路径，去国外手术，五十几万他们可以接受。所以我们现在的预后咨询是个体化的，要了解不同中心治疗的能力。
    随着医疗技术的发展我们既往认为预后不良的先心病现在可以获得良好预后，这是一个动态变化的过程。往往一些比较大的心脏医疗中心能提供咨询，因为患者需要了解我们的中心能够做到什么程度，了解国内外的动向。所以对需要个体化评估的，往往建议转到大的心血管中心进行评估，同时制定出生救治的围产期管理方案，往往这些疾病需要新生儿救治也需要在大的心血管医疗中心出生。
    所以我也提倡胎儿心脏病的三级诊疗模式，即先通过广覆盖的筛查，发现心脏问题后，到产前诊断中心进行心外和染色体的评估同时对心脏病进行简单咨询，如果患儿需要出生，就建议转到大的心血管中心进行个体化评估。因为如果选择保留，围产期如何管理、是否需要新生儿救治、合适的手术时机等问题一定需要心脏专科平台才能给与专业的指导建议。所以如果能够实现三级诊疗模式，我们可以对先心病做一个很好的管理，合理利用医疗资源。  
    产前诊断中心可以做一个大的方向性的评估，如有遗传综合症、多脏器致死性畸形的强烈建议放弃的胎儿，就不需要到会诊平台做个体化评估了，肯定可以保留并且有自愈倾向的就可以出生后再去心血管医院进行评估。个体化层面的评估就需要去心血管医院。安贞医院每年胎儿心脏病就诊量为6000多例，其中60-70%是从外地转来的。在整个样本范围内，60%是选择保留胎儿，他们需要进行个体化评估、出生路径的建立，40%选择引产。这个胎儿的保留率还是比较高的，这可能也是因为来我院诊治的都是抱有希望的。

 

    妇产科在线：超声是胎儿心脏筛查的有效手段，包括三维/四维,尤其是STIC技术等在胎心方面的应用也越来越深入，可以获得更多的诊断信息，请您谈谈对于基层的产前诊断机构，如何更好地利用超声的技术进行完整的胎儿心脏检查？
    何怡华教授：胎儿心脏筛查对医生技术的要求是最高的，同时对厂家超声技术也是要求最高的。原因是胎儿心脏太小，特别是24周以前，心脏只有指甲大小或是核桃大小，在这种情况下又有高速的心跳，我们要在这么小的物体上又有这么快速的心跳时，看出复杂畸形、血流动力学异常，可想而知对临床医生技术、对超声厂家仪器的分辨率和放大率等方面的要求都是非常高的。
    现在很多厂家都有一个三维容积显示技术的研发应用，我认为对胎儿心脏来说三维肯定是一个方向，因为胎儿心脏复杂程度高于出生后。胎儿心脏的特点是小、快、复杂，一些致死性的先心病胎儿在出生后没有办法依赖胎盘血供就会死掉。因为胎儿期心脏病集中了小、难、重、快的特点，所以对于基层医院开展胎儿心脏检查，医生自身的能力是一方面，更多的可能依赖于超声技术。
    超声技术分辨率的提高肯定对提高检出率有帮助的，同时就像我之前提到的，基层医院的主要职责是发现问题就转诊，如果我们通过简单的培训以及先进仪器的使用，基层医生可以很快的发现问题并做出是否转诊的判断，而且转诊时能提供切面三维容积数据，转诊就会非常便捷。