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编者按：
子宫颈癌是人体最常见的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤。我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率第四位，占女性癌的第二位，且近年发病有明显年轻化趋势。CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌。几乎所有宫颈癌的病例样本中均能找到HPV病毒感染，从而引证了HPV感染是宫颈癌的主要原因，这也说明宫颈癌是可以预防、可以治疗、甚至是可以消灭的。在2015年5月21日的北京第一届CSCCP会议暨第十二届全国子宫颈癌前病变及子宫颈癌热点研讨会上，北京协和医院妇产科郎景和院士引经据典，提出“精细筛查 分层管理”的理念，他着重说明制定一个适合我国国情的宫颈癌筛查策略的意义，强调了开展有效的宫颈癌前病变诊治规范的重要性，并指出宫颈癌防治工作任重而道远，还需要今后不懈的努力。
在过去的一二十年里，宫颈癌的防治发生了巨大的变化，也叫革命性的变化，出现了宫颈液基细胞学检查、TBS分类、HPV-DNA检测及HPV疫苗。从2006年-2016年十年期间，是属于HPV疫苗的时代，所以形势非常紧迫。我国存在人口众多，经济发展不平衡，宫颈癌的患病率及死亡率均较高的现状，因此，制定一个适合我国国情的宫颈癌筛查政策，开展有效的宫颈癌前病变的规范化诊治非常重要。
目前，子宫颈癌仍是威胁中国妇女健康和生命的主要杀手，每年新发病例130，000例，占世界新发病例的28%，死亡病例20，000-30，000例，且近年来，宫颈癌的发病有明显年轻化趋势。几乎所有的宫颈癌的病例样本中均能找到HPV病毒感染，从而引证了HPV感染是宫颈癌发病的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症，这对于宫颈癌的防治非常重要。75%的女性一生中可能会感染HPV，由于筛查、诊治可以减少宫颈癌危险和死亡率，CIN1之逆转、持续、进展分别为60%、30%、10%，高级别病变可较快进展，不必经过低级别病变。上世纪40年代，出现了宫颈细胞学涂片（Conwentional Pap Smear），之后有了液基细胞学检查(LBC)、HPV检测、到现在HPV疫苗的出现以及检测其他的Marker,都是防治宫颈癌工作中的进步，也是非常有意义的工作。欧洲生殖道感染与肿瘤研究会在2010年做了一个全球100万正常细胞学HPV感染率的研究显示，全球为11.7%（11.6-11.7），非洲为21.1%(20.2-22.2)，美洲为11.5%（11.4-11.6），欧洲为14.2%（14.1-14.4），亚洲为9.4%（9.2-9.6）。也就是说，HPV感染主要发生在30岁以下（18-28）性活跃的年轻妇女，并非少见（4-15%），一般是10%或者更多，终身累计感染概率可达40%。但这种感染通常是“一过性的”，或称“一过性HPV携带状态”，多数可以清除，平均时间为8个月，30岁以上妇女，平均6-24个月。HPV感染平均8-24个月可发生CIN1、CIN2、CIN3，再平均8-12年可发生浸润癌（Invasive Cervical Cancer ,ICC）。HPV阴性，3%可发生CIN1、CIN2；HPV阳性，28%发生CIN1、CIN2，1-2%发生ICC。因次，宫颈癌是常见HPV感染发生的偶然事件，但却具有必然性。HPV感染，特别是高危型、持续性感染引起子宫颈癌前病变（子宫颈上皮内瘤变CIN）和宫颈癌（CC）的比率为：CIN1-30%，CIN2-55%，CIN3-65%，CC-99.8%。HPV16/18-RR的危险机会是普通型的100-150-250倍。因次，不能把HPV感染与宫颈癌划成等号，但它们之间的关系是非常密切的。只有宫颈上皮的HPV持续感染才可能诱发肿瘤形成，单纯的HPV感染难以引起免疫功能健全的宿主发生癌变。从这方面来讲，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈和消灭的。致癌病毒是人乳头瘤病毒（HPV）,是人类癌瘤发病中唯一可以确认的致癌病毒，预防HPV感染，就可以预防CC，没有HPV感染，就可以不患CC。
1970年豪森博士首先提出HPV感染与宫颈癌发生的关系，在这段时间，美国宫颈癌死亡人数下降85%。1941年，死亡26000人，2010年，死亡4210人。下面，我们从三方面来讲：一、高危型HPV检测+细胞学，是精准的子宫颈癌筛查手段。2013年，ACS/ASCCP/ASCP观点：需要识别可能进展成为宫颈癌的癌前病变（最大化筛查的益处）；需要避免对一过性的HPV感染及其相对应的良性病变的探查和不必要的治疗，因为它们不一定有恶性进展 (最小化筛查的潜在危害)；HPV检测的目的，不是单纯的检测HPV感染者，而是发现真正有高风险的人群。2007年之后，欧洲生殖道感染与肿瘤研究会提出新的宫颈癌筛查方案：25-64岁妇女，以HPV检测作为第一步，HPV阴性，五年后复查；HPV阳性，以细胞学作为分流。细胞学正常或交界，6-12个月复查HPV和Cyto；细胞学≥LSIL，建议阴道镜检查。复查HPV和Cyto均阴性，5年后复查；HPV阳性Cyto
联合筛查之所以有很多优势，主要是因为包含了hrHPV检测-细胞学带来的益处比较有限。细胞学检查并非没有成本，阴性检查者的成本，阳性受检者的成本，初筛使用HPV检测，使得筛查更为简易。Kaiser研究：联合筛查后随访30万人，单独细胞学，阴性者发生CIN3的风险明显高于单纯HPV阴性者；单独HPV检测，阴性者发生CIN3的风险，只是略高于联合筛查都阴性的女性；联合筛查的效力主要来自hrHPV检测，而细胞学为初筛带来的益处比较有限。2014年KPNC研究：100万人中，单独HPV检测阴性者3年后疾病发生风险只是略高于联合筛查阴性3年后的风险，但低于联合筛查5年后的风险。
十种宫颈癌筛查策略主要分为三大类：（一）、细胞学为主（策略1、2），是否用HPV分流(1无,2有)；（二）、以联合筛查为主（即同时做HPV和细胞学，策略3、5），HPV检测是否包含16/18分型（3无，4/5有）；阴道镜转诊的分界是ASCUS还是LSIL（4是ASCUS,5是LSIL）;（三）、以HPV为主（策略6-10），HPV检测不包含16/18分型（6、7），是否细胞学作为分流（6无、7有）；HPV检测包含16/18分型（8、9、10），是否细胞学作为分流（8无、9/10有）；阴道镜转诊的分界是ASCUS还是LSIL（9为ASCUS，10为LSIL）。经过以上精确筛查，风险分层，我们认为对16/18分型的HPV检测，结合细胞学分流的筛查策略，可最佳平衡筛查的敏感性和特异性。通过各种筛查策略的比较，我们认为单纯细胞学筛查敏感性差，单纯HPV检测，阴道镜转诊率高，HPV16/18的分型，可帮助提高敏感度、控制阴道镜的转诊。HPV test结合细胞学及其风险量化管理（ER-EM），可提高CIN3的检出率，并可有效控制阴道镜数量。以LSIL 或 ASCUS为界，减少阴道镜转诊，不降低敏感度，推出“风险分层 量化管理”，从而形成最适宜的初筛方案。
2014年5月18日，中国HPV和子宫颈癌筛查策略研讨会提出：1、中国人口众多，缺乏有力的细胞学阅片体系，因此，对以人群为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛，对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测仍为最佳选择。采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群，对检测方法的临床敏感性进行临床试验（cut off值）至关重要。HPV16/18分型包含HPV初筛中对风险分层的管理意义重大，比HPV负荷更为重要。2、先用含16/18分型的HPV检测，再细胞学检查。HPV阴性，常规筛查；其他12种hrHPV（+），行LBC, Pap（-），12月后随访;ASCUS，转诊阴道镜；16、18（+），转诊阴道镜。3、筛查后的管理： HPV16/18阳性者，以人群为基础的广泛筛查中，直接转诊阴道镜；医疗资源充足时，门诊受检者建议直接转诊阴道镜。阴道镜检查发现高级别病变，无需细胞学检查；阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续管理依据。其他12种HPV阳性者，基于“同等风险同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。2014年12月10日，中国宫颈癌筛查高峰论坛达成专家共识：HPV用于一线初筛的证据充分，政府和妇产科学会尽快制定适合中国人群的筛查指南来指导临床。在指南制定中，应考虑筛查起始、终止年龄；筛查策略需分别考虑机会性筛查和人群筛查；目前FDA批准用于一线初筛的HPV检测方法只有一种。2012年CAP/ASCCP推荐，P16作为宫颈癌前病变诊断的生物标记物。2014年WHO女性生殖系统肿瘤分类（第四版）中提出，P16免疫组化可以很好的用于评估HSILS。P16/ki-67双染，位于同一细胞内，提示细胞周期失调，独立于形态学，易于检出病变细胞，提高诊断灵敏度。
一个正常宫颈遭遇HPV感染以后，多数可以被清除，如果没有清除，多数在几年后发生不同程度的宫颈上皮内瘤变、甚至发展为宫颈癌。如果我们能够及时阻断，分级预防，就可以避免宫颈癌的发生。关键要有一个好的方法、好的流程、好的管理。疫苗的开发对于宫颈癌的防治工作非常重要，一定要在2016年完成。宫颈癌是可以预防、可以治疗，甚至是可以消灭的。中国细胞学检测现状存在细胞学技术人员缺乏，细胞学质量控制无力、细胞学敏感性较低等问题，我们要走的路程还很远，需要今后不懈的努力。
