子宫内膜异位症是指子宫内膜组织生长存在于子宫腔以外的部位,主要发生在育龄期妇女,是妇科的常见病和多发病。虽然是一种良性病变，但其具有恶性肿瘤的生物学行为，尤其与女性不孕症有很大关系。调查显示，子宫内膜异位症患者不孕率可高达30%-50%以上，在因不孕而行腹腔镜检查及手术治疗的患者中，12-45%有子宫内膜异位病灶存在。针对子宫内膜异位症的诊疗现状，我们采访了北医三院生殖医学中心马彩虹教授，也借此机会了解到了北医三院正在开展的人类辅助生殖技术质量控制体系建立的项目。

 

专家简介：

马彩虹，医学博士，主任医师，北京大学第三医院生殖医学中心副主任，中华医学会生殖医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会生殖医学分会秘书，中华医学会妇产科北京分会青年委员。中华医学会生殖医学分会管理与伦理学组委员，《中国微创外科杂志》编委。

1991年始在北京大学第三医院妇产科工作，1995年开始学习妇科腹腔镜技术，1999年开始从事生殖医学内分泌疾病、辅助生殖技术及生殖医学微创技术的临床和研究工作。

曾于2001年赴香港威尔斯亲王医院接受妇科内视镜培训。分别在美国、英国和法国接受辅助生殖技术和妇科腔镜技术的培训。

目前主要从事子宫内膜异位症、辅助生殖技术和生殖医学宫腹腔镜技术的研究和临床工作。

 

 

妇产科在线：马教授您好，非常荣幸能采访到您，也同时祝贺北医三院第16届“生殖内分泌与辅助生殖技术新进展学习班”的成功召开。首先，您能谈一谈子宫内膜异位症的发病情况及诊疗现状吗？

 马教授：很高兴有机会接受妇产科在线的采访。子宫内膜异位症是是女性常见的妇科疾病。目前其诊断主要靠手术，需要亲眼看到病灶， B超、实验室检查无法确诊，因此很多已经得病的妇女未能得到诊断。只能根据调查估计，在生育年龄妇女中子宫内膜异位症的发病率在10-15%左右。此外由于诊断的局限性，部分子宫内膜异位症患者在临床上采用了经验性诊断后的药物治疗和期待治疗。因此，目前仍有一部分患者没有得到及时的、正确的治疗。所以我们的妇产科尤其是生殖医学同道们应该共同努力来更好地为子宫内膜异位症患者服务。

 

妇产科在线：自腹腔镜手术开展以来，腹腔镜手术在盆腔子宫内膜异位症的治疗中起到了重要的作用，您对于此能给同道们提供一些指导吗？

 马教授：子宫内膜异位症就是子宫腔内的子宫内膜组织和腺体转移到宫腔以外的地方扎根、生长，它同样会受到每个月经周期激素调节的影响，与子宫内膜一样出现周期性变化，也会产生每个月的激素撤退性出血，但是它的出血不能经子宫、阴道流出，它的出血属于内出血，积存在腹腔内，会引起腹痛。日积月累后，病灶会增大和增多，是一种进展性的疾病，是一种炎性疾病，也是一种免疫性疾病。在病变早期，病灶是广泛的、微小的，腹腔镜更微创、视野更大，不同颜色的光可以让病灶现出原形，能够发现一些细小的不易被肉眼识别的病灶，所以腹腔镜检查和手术在很多方面弥补了开腹手术的不足。同时，腹腔镜更利于深入到盆腔深处，如盆底、深部病灶，盆腔粘连的发生率更低，预后更好。

 

妇产科在线：在中国，不孕症的发生率大约在15%左右，而子宫内膜异位症患者中不孕症的发病率高达50%以上，目前针对这部分患者有哪些治疗新思路？

 马教授：对于子宫内膜异位症的患者，其就诊的主要原因主要有以下三个：第一，疼痛，包括痛经和慢性盆腔痛；第二，不孕症，主要由于排卵障碍、盆腔粘连、卵子质量的异常、免疫功能的异常、子宫内膜容受性的异常等等原因。所以子宫内膜异位症患者中不孕症的发病率是很高的。第三，卵巢、膀胱、肠管上的结节包块会引起相应器官功能的异常，甚至梗阻等严重问题。关于子宫内膜异位症的治疗，最有效的是抑制周期性的激素变化，移植雌激素的水平。通过抑制排卵，抑制内膜对雌激素的反应，使得异位的内膜不再增生，长时间后异位病灶就会慢慢萎缩、凋亡。治疗的周期越长越好，但是，低雌激素水平也会出现相应的问题。如目前常用GnRH-a治疗，一般治疗超过3个月，会出现类似更年期的症状，如潮热、盗汗、心悸、骨质丢失等。长期低雌激素状态也会造成其他器官的问题。而怀孕期间没有月经周期，没有周期性的子宫内膜的剥脱，如加上哺乳期，长时间的闭经状态可能使异位的子宫内膜萎缩，子宫内膜异位症得到改善，甚至痊愈。对于子宫内膜异位症合并不孕症的患者，应积极帮助她们怀孕。怀孕可以一箭双雕，既解决了不孕的问题，又可以改善病情。由于子宫内膜异位症属于进展性疾病，必须跟子宫内膜异位症抢时间，我进敌退，尽早治疗相应的问题，使疗效最佳。因此，子宫内膜异位症的患者，必须尽早将怀孕提到议事日程上来，尽早完成生育的任务。随着年龄的增长，病情的加重，患者的生育能力下降，治疗的难度加大，成功率也大大降低。所以子宫内膜异位症患者应该强调早治疗。

 

妇产科在线：指南和共识为年轻医生提供了很好的临床指导，但也存在争议和困惑，针对此怎样做到很好的权衡，使其与临床很好地结合，您能给大家讲讲您的经验吗？

马教授：指南和共识主要是在国际上以及国内在本领域有一定造诣的专家根据现有的循证医学证据制定出的一系列针对临床问题的诊疗的指导性建议。在制定过程中，依据的是现有的研究结果，因此证据是否正确客观直接影响到指南的质量。尤其在子宫内膜异位症这个领域，缺乏大规模的、高质量的、多中心的随机对照临床研究。临床研究的难度较大，因为我们首先要考虑的是患者的利益，如果两个研究组，一组的措施明显优于另一组，我们会马上终止，有的时候病人的病情不同，选择时会有人为的因素，难以做到真正的随机。也有些研究只针对一个人群，研究结果会有偏倚，影响结果的客观性。当然，指南和共识会加上专家意见，根据专家们的临床经验给出建议。有时候A级证据也并不适合每个患者，所以要参考专家和医生自己的临床经验。因此年轻医生在工作中一定要注意，不能盲目的照搬指南共识。比如，A级证据提示卵巢囊肿剥除术能够提高自然妊娠率，但在临床中发现，卵巢储备功能可能受损，所以专家意见提到了对于有生育要求的妇女一定要考虑卵巢储备功能，如果卵巢功能不佳的患者，一定不能再雪上加霜。总之，解读指南的时候一定要综合分析，一定结合医生的检查和患者的病情，给患者制定个体化治疗方案。

 

妇产科在线：北医三院生殖中心乔杰院长主持了人类辅助生殖技术质量控制体系相关研究项目，作为主要参与者，请您介绍一下这个项目的大体情况。

马教授：人类辅助生殖技术在中国的发展非常迅速，自1988年在北医三院诞生第一例试管婴儿以后，卫计委制定了一系列的措施来管理辅助生殖技术，但不得不承认，近年来伴随着辅助生殖技术的迅猛发展，出现一些问题，比如地下非法机构的违规操作，在超范围实施辅助生殖技术，甚至做一些国家禁止的技术，如代孕、性别选择等。这些技术的乱用会导致伦理问题和严重的社会问题，损害患者和相关人员的利益，产生纠纷和诉讼，影响人口的健康发展。所以人类辅助生殖技术并不是一种普通的医疗技术，它涉及到民族和社会的稳定和发展，所以一定要从严进行管理和控制。国家相关管理部门的管理人员、生殖医学领域的专家和社会相关领域的有识之士非常重视这个问题。2013年科技部、卫计委资助设立“人类辅助生殖质量控制体系建立的相关研究项目”，希望能促进、推动和规范我国人类辅助生殖技术的管理。该项目主要从以下三个方面进行：

1，数据的控制管理。对于人类辅助生殖技术的管理，数据的管理、随访和追踪是非常重要的。如果不能做到全国的统一管理，如赠精、赠卵技术，未来可能会导致伦理问题。所以从现在开始，一定要建立全国性的数据管理体系。

2，法规和技术规范的制定和修订。许多相关的行业管理规定和技术规范已经不能适应现实问题的管理和实施，迫切需要对辅助生殖技术相关规定和技术操作规范进行修订和制定，更好地建立和完善管理体系。

3，培训体系。我国的辅助生殖技术发展相对较晚，没有将生殖医学的教育纳入到医务人员专科培养系统之中。国际发达国家多将生殖内分泌纳入专科医生为期2年的培养，而我们现在只规定辅助生殖技术进行3个月的培训，可以获得资质。这是远远不够的。所以也迫切需要规范和加强培训的质量，建立规范培训考核体系。