1、我国女性泌尿盆底功能障碍性疾病的发病及诊治情况


鲁永鲜教授：我国自2004年召开妇科泌尿盆底功能障碍性疾病的第一次全国性学术会议以来，已经有十几年的历史。国际上已经做了很多有关流行病学调查女性泌尿盆底功能障碍性疾病的工作，国内及我科也做了50岁以上人群压力性尿失禁（SUI）发病情况的流调工作，发现国内SUI的发病率在30-40%，如果以轻度SUI作为发病标准，随年龄增长，发病率会越来越高。由于宣传不到位，国内SUI就诊率还不高，大多数老年妇女认为SUI是衰老的必然结果，而不知道这是一种能够治疗的疾病，再有就是我国目前还非常缺乏妇科泌尿亚专业的医生。美国2亿人口，POP手术已做近20万例，我国还不到2万例，说明国内大部分SUI患者没有得到有效的治疗。对于轻度SUI患者，尤其是年轻、产后患者，盆底康复是有效的治疗措施；重度SUI尤其是老年患者，则需要通过手术治疗。一般说来，60岁以下的SUI患者仅通过问诊及临床检查就能做出诊断，并不需要做复杂的尿动力学检查，美国则定为65岁以下，依靠临床就可以诊断。目前我国多数妇科医生对这些临床检查尚不熟悉。盆底学组在国内成立了14年，现有成员30余名，面对全国6-7亿庞大的女性人口基数，差距非常大。昨天有一位山西省妇科医生给我发信息请教压力性尿失禁问题，她已经参加了我们两次培训班，但对于SUI的诊断、治疗原则、手术指征还都缺乏认识，故急需在国内对此亚专业进行普及教育。SUI的手术治疗术式有多种，阴道无张力的吊带悬吊术已经成为临床的一线术式，但Burch及简单的尿道折叠术也仍在应用。随着人口老龄化，国内尿失禁发病率还会相应逐渐增高，随着人们对生活质量要求的提高，老年女性SUI患者就医需求会进一步增加。除了SUI，临床还有一部分患者为急迫性尿失禁（UUI）和混合型尿失禁（MUI）。UUI的药物治疗近年也有很大进步，能使这部分患者的症状得到有效控制，大大提高了生活质量。作为妇科泌尿医生，一定要了解尿失禁的类型，以便选择合适的治疗方法。在此领域我们还需要做大量的宣传普及工作。


至于盆腔器官脱垂（POP）或盆底功能障碍性镜（PFD），则主要包括子宫脱垂、阴道前后壁膨出。也可以分别称膀胱膨出和直肠膨出，同时包括了性功能障碍，生殖道瘘。POP也是中老年女性的常见病，在三项采用POP-Q分期量化的研究中，超过35%的患者有POP-QII期的盆腔器官支持缺陷。在不同年龄人群中，阴道子宫支持位于或超过处女膜缘定义为盆腔器官脱垂者占0.2-11%。女性到80岁时，有11%的人将经历POP和SUI手术。发病原因主要有以下几点：1）绝经后雌激素水平下降，盆底肌和结缔组织的萎缩老化；2）长时间站立腹腔内压增高；3）妊娠期对盆底的直接压迫；4）先天的结缔组织薄弱等。盆腔器官的脱垂程度与患者主诉并不完全相同，有些患者脱垂程度重但却觉得还可以耐受，有些患者程度并不重但却感觉对生活质量非常困扰。POP 也与患者的文化程度相关，文化程度高者对POP的感知力相对要敏感。近几年，城市中关于POP的知识有了一定的普及，中老年女性认知度大大提高，但在偏远地区却还不够普及，总体说来，一般普通妇科医生对PFD认识还不够，掌握手术技巧的人数远远不能满足临床的需要。造成了大量PFD病人无法得到及时正确有效的治疗，这是国内女性盆底医学极待发展的重要因素。


2、盆腔器官脱垂常用术式及盆底疾病治疗领域在过去的一年取得的新进展


鲁永鲜教授：女性盆腔可以按照前中后，上中下，划分为不同的部位。阴道顶端为第一水平，阴道前后壁为第二水平，骨盆出口、尿道、直肠出口、会阴体为第三水平。前中后盆腔则是指膀胱尿道部位的前盆腔，子宫、阴道所在位置的中盆腔和直肠部位的后盆腔。临床上多根据上中下水平、前中后盆腔来决定盆腔器官脱垂的手术方式。


在POP中，70-80%的患者表现为阴道前壁即膀胱的膨出，对于单纯膀胱膨出，轻度者可以行传统的阴道前壁修补术。由于膀胱壁膨出是POP手术后最容易复发的部位，复发率可达30%，重度及复发的膀胱膨出者宜加用网片进行修补。POP手术往往不是单一的手术，如患者虽然仅表现为膀胱膨出，就不仅要修补阴道前壁，还要同时进行阴道顶端悬吊，才能有效防止复发。阴道穹窿脱垂多见于子宫切除后的患者。这类患者往往在术前就有脱垂倾向，如术中未进行顶端同时悬吊，则术后数月到数年可发生顶端的脱垂。治疗阴道顶端脱垂目前主要有三种经典术式：经阴道的骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术及穹窿骶骨缝合术。阴道顶端悬吊术属于四级手术，去年的温哥华会议中提出，单纯的阴式子宫切除+阴道前后壁修补一般妇科医生能够完成，鉴于阴道顶端悬吊术复杂困难程度应由专门的妇科盆底手术医生实施。仅行阴道顶端悬吊，就可解决50-80%的前后壁膨出，但不能解决全部的POP，应对每个病人进行个体化评价，对前后壁膨出严重的还需要单独进行修补。对于合并有SUI的患者，术中应做抗尿失禁术，伴有肠疝的应关闭疝囊，阴裂大的应同时行会阴体修补术，从而为患者制定整体的治疗方案。对于年轻要求保留子宫者，也可行保留子宫的盆底重建手术。循证医学证据显示，保留子宫的手术复发率高于切除子宫者，术后若患者有生育要求，多需剖宫产结束分娩。我院自2002年起开展了2000多例盆底手术，其中1000多例的顶端悬吊采用的是高位骶韧带悬吊术，100多例随访超过9年，顶端悬吊成功率达100%，阴道前后壁总体成功达91%，为临床提供了很好的参考。POP手术中的宫颈部分切除术，适用于要求保留子宫且伴宫颈延长的患者，如果病人较年轻，有保留子宫愿望，可以行单经宫颈部分切除术，这也是临床较为简单实用的术式。


后盆腔修补术式主要是针对直肠膨出，会阴体因裂伤导致肛提肌拉伤阴裂过大，直肠膨出分为直肠上端和直肠下段膨出，临床上常见直肠下段的膨出，病人可伴有排便困难。后壁膨出术后复发率比前壁膨出要低，一般在7%左右。直肠下段膨出通过阴道后壁的自体修补术多可解决，国际妇科泌尿委员会（IUGA）不主张在阴道后壁常规放置聚丙烯网片。直肠上端膨出常称小肠疝，常常需要在临床进行确认并对肠疝单独予以修补。


对于老年没有性生活要求的子宫脱垂病人，阴道封闭术是解决患者的脱垂的实用而有效的术式。阴道封闭术又可分为全阴道及部分阴道封闭术，以及切除子宫的部分阴道封闭术。这类术式创伤小，效果持久。近年随着人口老龄化，阴道封闭术越来越受到医生及患者的青睐，英国近15年的统计手术率有明显增加的趋势。我曾经在中华妇产科杂志上发表过三四篇有关阴道封闭术的文章，经过大量资料统计及研究，我在国内最早提出了75岁以上腔脏器脱垂病人，可以考虑行阴道封闭术。当然具体实施重建手术还是封闭手术，还要根据病人具体情况具体对待。


再说穹窿骶骨缝合术，由于穹窿的高度达不到骶骨水平，所以手术需要加用聚丙烯网片将穹隆连接到骶骨。穹窿骶骨固定术虽然也是阴道顶端悬吊的标准术式，效果持久，但创伤相对较大，并发症较多，手术有一定风险。且主要是针对中盆腔缺陷，对重度的膀胱直肠膨出治疗效果不够满意，故限制了其应用的广泛性。但对于相对年轻的单纯中盆腔缺陷患者，是一种可取的术式。


至于会阴体修补术，基础研究证明阴裂大解释了62%的盆腔器官脱垂，应该对其进行修补，可减少POP的复发。


对于年轻产后轻度阴道壁膨出的病人，可以进行盆底康复治疗。对于老年POP病人手术前后是否进行盆底康复治疗，已有研究证明盆底康复治疗对于术后患者无明显帮助。对于不适合手术的患者，可以选择子宫脱治疗。英国学者认为子宫托应作为一线治疗推荐给每位患者，如果佩戴不成功，再考虑手术。


盆底疾病治疗领域在过去一年里取得的进展主要有：1）使大家更加认识到阴道顶端悬吊在POP手术治疗的概念及重要性；2）确定了应用网片的适应证，并形成了共识；3）对于膀胱膨出的类型是中央缺陷还是阴道旁缺陷，以及与阴道顶端的关系有了进一步认识；4）对于如何选择经闭孔、耻骨后手术尿道悬吊术有了清晰的认识，抗SUI吊带术已经成为主流一线的手术；5）膀胱镜正在得到广泛使用和认可，妇科泌尿、盆底、肿瘤专业医生都需要和应该掌握膀胱镜的使用，膀胱镜应成为妇科医生的一种基本训练；6）对网片并发症的类型和处理形成了共识；7）缝合器的使用，自2000年起，国外就开始应用缝合器，简化了手术操作，减少了分离对组织的创伤，且缝合部位更加准确。骶韧带悬吊、骶棘韧带固定、阴道旁修补等深部缝合都可以应用，极大地增加了手术的安全性；8）手术缝线问题，是使用可吸收线、还是延迟吸收线，还是不可吸收线，一直存在争议，我们主张在盆底修补手术中使用不可吸收线更牢固，但在不影响牢固度的情况下可适当应用延迟可吸收线或可吸收线。以上这些都是将来需要进一步研究明确的领域。


我国近几年在PFD的基础研究上也做了很多很好的工作，如PFD发生机制中遗传基因等因素的研究，盆底各个部位的组织力学研究，以及影像学、超声动态核磁在盆底缺陷的诊断上都有了很大进展。


3、网片种类的选择中应注意哪些问题


鲁永鲜教授：目前聚丙烯网片是盆底修补手术中强度最强、最适合的材料。生物补片因其可吸收性在POP手术中不占主流地位。聚丙烯网片分为I、II、III类网片，临床需要的是大于75um大孔径的聚丙烯单丝网片，这类网片并发症最少。现在的网片孔径都在1mm左右，已经比75um的标准大10倍以上了。在网片选择时，还要注意网片的重量，最轻质的网片可达19g，30-45g介于轻重之间，一般70g以上算重质网片。轻质网片组织反应轻，但在选择网片时也不能一味地追求轻质，如果强度不够，也就失去了应用网片的意义。所以选择网片时，一定要有一定的重量但又不能太重，否则容易引起网片的组织反应。再有就是网片编制的形状，棱形编织拉伸后易变形，矩形或四轴向编织不易变形，减少了网片在体内的皱缩。美国FDA于2008年及2011年发布通告，提出对网片的使用应严格限制，网片的适应症应为重度脱垂或复发患者，对于轻度或初次手术病人，不建议常规使用网片。目前市场上的网片都体现了大孔径及轻质及不易变形的优点，故在一定程度上减少了网片并发症的发生。近年来，网片方面在工艺上做了许多革新，如有的网片上做了钛涂层，放入人体之后可以利用X线追踪；有的网片在进行核磁检查时可以显示。目前，中国尚无自己生产的网片产品，现在也正在研究当中，未来一定会出产我国自己的网片产品。


4、网片并发症处理经验分享


鲁永鲜教授：轻度的网片并发症主要是阴道局部的暴露，发生的常见因素为阴道局部的伤口及伤口感染，雌激素低下等。年轻女性阴道挛缩，阴道壁弹性的下降，有时会引起性交痛或性交不适，故60岁以下病人应用网片要慎重。严重的网片并发症包括：1）网片在放置过程中引起的出血，或放置太紧，损伤周围神经，产生局部的疼痛，严重者可能造成膀胱直肠的拉伤，但这种情况很少发生；2）网片如暴露入膀胱、直肠，需要手术处理；3）在网片暴露的基础上如合并感染，则需要积极处理。盆底网片植入并发症可能在当时出现，也可能在术后几个月、几年，甚至长达10年出现，因此对放置网片的患者要长期随访，发现问题及时处理。3个月内出现0.5-1cm的网片小暴露，一般经过局部剪除，涂抹雌激素，愈合后不需要再进一步处理；如超过3个月仍然不愈合，或者有感染征象，最好在手术室麻醉下行网片切除和阴道粘膜缝合；至于膀胱、直肠阴道的网片暴露，建议转诊到有经验的资深医生进一步处理。如因抗SUI吊带过紧造成的排尿困难，需要积极处理，如确实为吊带过紧，则需要进行切断松解。国际妇科泌尿协会、国际尿控协会共同发布过网片并发症的处理指南，我院去年报道了110例盆底手术网片暴露的处理，2/3的患者暴露面积小于1cm，门诊剪除局部涂抹雌激素后愈合，只有1/3 的病人需要到手术室剪除暴露网片以达到治愈。


【专家简介】

鲁永鲜

鲁永鲜，女，北京解放军总医院第四医学中心主任医师，教授，研究生导师。曾在奥地利维也纳大学医学院及美国迈阿密大学、托马斯杰夫逊医学院进修妇科泌尿和盆底功能障碍专业。现任中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组委员，全军盆底学组副组长，北京医师协会妇产科专业专家委员会委员，中国女医师协会盆底分会副组长，国际妇科泌尿协会委员，并担任美国女性盆腔医学与重建手术杂志（FPMRS）、中华妇产科杂志、中国实用妇科与产科杂志、国际妇产科学、中国微创外科等多种杂志的常务编委和编委。撰写论文140余篇，参编专著15部。


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