剖宫产术后盆腔感染的诊断及处理要点

作者:杨孜 单位: 来源:北医三院产科 编者:
2008-11-3 阅读
  手术部位感染是所有手术治疗实施后常见并首要防范的并发症,在感染已然存在的情况下施行手术,抗感染的重要性更显突出。剖宫产术是产科非常常见的手术,但即使在抗生素应用高度发展的今天,因为其特殊的手术时机、手术部位和复杂的手术原因及术后因素,由感染引发的孕产妇疾病和死亡仍然是产科临床医生面对的重要问题。
1 剖宫产术临床特点及感染高危因素
1·1 剖宫产术特点 不同于其他外科手术,剖宫产术是在机体特殊免疫应答的妊娠时期实施,尤其是当机体存在或潜在免疫系统疾病和障碍时感染易于发生;因为生殖道的解剖特点,剖宫产手术为Ⅱ类手术,尤其是在临产后宫口开启,宫腔与外界相通,当胎膜破裂后,羊膜腔也与外界开放而失之密闭性,剖宫产手术本身即有被污染之可能性;手术过程中宫腔内羊水、血液均可直接外溢至子宫外、腹腔及腹壁切口处,已存在感染因素者更易发生术后感染。子宫切口部位的高低是影响因素之一,尤其是产程较长的剖宫产手术,子宫切口选择过低,术后更易发生上行性感染;除了腹壁和子宫壁切口外,胎盘的剥离面更是薄弱部位,尤其子宫复旧不良时,胎盘剥离面极易成为炎症入侵创面。当前置胎盘的胎盘附着面过低,尤其有产前反复阴道出血时感染易于发生。上述特殊性均使剖宫产术的感染机会增加,也使已存在的感染更易于扩散。此外包括缝合和止血在内的手术技术是感染风险因素之一。
1·2 剖宫产术后盆腔感染的高危因素 主要包括前置胎盘、临产后剖宫产(尤其是第二产程剖宫产)、胎膜早破、全身或生殖道炎症性疾病(孕妇患有全身的感染如菌血症、腹腔内炎症如阑尾炎、胆囊炎及产妇合并阴道感染性疾病)、妊娠合并症和并发症(如营养不良、肥胖、重度贫血、低蛋白血症;慢性肾病,尤其肾病综合征;糖尿病;甲状腺功能减退黏液性水肿、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等)、手术技巧等。
2 感染诊断标准
2·1 手术部位器官、腔隙感染诊断标准 根据美国疾病与预防控制中心(CDC)的诊断标准,手术部位器官、腔隙感染是指发生在手术后30d内,除切口外,手术中操作过的任何组织(例如器官或腔隙)的感染,并有下列各项中的至少一项:(1)器官或腔隙穿刺引流液为脓性。(2)器官或腔隙由无菌操作获得的液体或组织培养分离出微生物。(3)直接检查、再次手术探查、或组织病理学、或放射学检查发现涉及切口脓肿或其他感染证据。(4)临床外科医生或主治医师诊断的器官或腔隙感染[1]。
2·2 剖宫产术后盆腔感染的临床诊断依据
2·2·1 临床感染征象 (1)发热:依据我国《医院感染监测指南》及《医疗护理技术操作常规》规定手术24h至10d内有2次体温≥38℃或手术次日至5d内每天体温的平均值有2次≥38℃为发热。发生子宫或盆腔感染时,发热前常有寒战,但也可以无寒战表现。体温可呈持续高热不退,也可以呈弛张热型。根据正常人体昼夜体温变化特点,仅测量早晨和上午的体温不足以反映体温变化情况,需要注意下午和晚上的体温变化。而测量间隔时间长,也无法及时发现异常体温,必要时应将间隔时间缩短为每4h测量一次,在高热和重度感染时更应依据病情严密监测。剖宫产术后出现发热时,还应注意与其他产褥期容易发生的感染相鉴别,如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。(2)腹痛:常有不同程度的盆腔疼痛。查体时子宫复旧差,宫底或宫旁有压痛,或切口处压痛明显。伴有盆腔腹膜炎时可表现出腹膜刺激征。(3)恶露异常:常有不同程度的阴道血性恶露增多、持续不断、污秽有异味或臭味。剖宫产子宫切口感染裂开时可出现大量阴道出血,严重时反复大量出血,甚至休克。(4)切口红肿或异常分泌物:腹部伤口同时感染时,可有切口处红肿、脓性分泌物、伤口裂开等症状。(5)严重感染致败血症时,可发生感染中毒性休克。
2·2·2 实验室检查 血白细胞总数升高明显,分类中性粒细胞明显升高,C反应蛋白(CRP)明显升高。局部组织分泌物、引流物细菌培养常阳性。但细菌培养阴性不能否认感染存在。
2·2·3 影像学检查 (1)超声检查:子宫切口感染超声影像表现为子宫切口局部隆起明显、不平、周界模糊,可见浆膜层有连续中断水肿,浆膜层和肌层内可见小暗区;或回声杂乱不均质肿块。感染严重、裂开出血可观察到切口处凹凸不平,浆膜层断续不完整,肌壁连贯不佳或断裂,其后方常出现无回声区。彩色多普勒超声检查提示局灶性彩色血流丰富区、血窦及动静脉瘘等,可提供较准确的感染部位和出血情况。(2)CT或MRI检查:CT或MRI作为剖宫产术后感染的辅助诊断较少应用。但因其能准确测定病变范围,对盆腔内及切口局部脓肿、血肿、积血积液及宫腔内残留等,有诊断和鉴别诊断价值,不失为必要时的检查方法。
3 不同类型感染的诊治要点
3·1 感染性子宫的剖宫产术 感染性子宫是指分娩前子宫业已存在感染,如宫内感染、羊膜绒毛膜炎、子宫肌炎、甚至子宫积脓等。感染性子宫的肌壁组织往往因炎症而水肿糟脆,在钝性扩大子宫切口时极易撕裂过深过大,甚至手术缝线的过度牵拉都可能撕裂切口,而造成严重出血、血肿,使得感染加重;而剖宫产术中污染的羊水、血液等外溢污染术野,则使感染更容易扩散至盆腔、腹壁甚至全腹;子宫感染还影响子宫收缩,导致产后宫缩乏力、出血,不利于子宫复旧和炎症的局限与控制。
  感染性子宫手术操作与外科感染手术基本治疗原则相同,应尽量清除或引流感染灶,加强抗生素治疗以及营养支持治疗。而产科感染性子宫手术的特殊性在于,孕妇往往非常年轻,又有生育要求,尤其是不能保证此次妊娠胎儿存活的情况下,保留患者的生育器官,挽救生育功能是手术目的之一。
  对于术前已经有分泌物或血细菌培养及药物敏感试验结果者,在术前应用足够量的敏感抗生素;无细菌培养结果者,应选用广谱抗生素(抗菌谱应针对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌以及厌氧菌)。鉴于抗生素研究的发展,目前观点认为实施腹膜内或腹膜外剖宫产术均可。如果术者操作熟练顺利,可以选择腹膜外术式。术中应注意保护手术切口,在破羊膜时宜采用小口破膜,迅速清理羊水、血液等以免污染术野其他部位,注意感染灶清创及(或)引流。手术中注意操作轻柔以减少和避免不必要的子宫肌层损伤。注意行宫腔、胎盘胎膜、脐带以及新生儿耳、咽拭子等部位的分泌物细菌培养和药敏试验,留取胎盘胎膜脐带送病理组织学检查。关闭子宫切口前,可应用0·02%碘伏溶液擦拭宫腔和切口部位,应缝合关闭腹膜以减少感染进一步扩散,同时注意各感染腔隙的引流。术后除继续足量应用敏感的广谱抗生素外,加强缩宫治疗以保证良好的子宫复旧以及术后强有力的支持治疗,是控制子宫感染和保留子宫的关键步骤。若子宫不能有良好地收缩,宫腔血窦开放、宫腔积血及宫内感染组织物不能有效排出而积存于宫腔,都不利于子宫部位感染的控制,甚至发生败血症和感染中毒性休克,以至于危及产妇生命安全而被迫切除子宫,使患者丧失生育功能。严重的感染、发热时,病人不能正常休息和饮食,无法供应机体所需能量,常导致严重的贫血、低蛋白血症,直接影响感染能否有效控制,而应当引起临床医生的足够重视。应根据病人具体病情,保证病人每日所需热量供给,适当补充能量合剂(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)、输血(成分血如血浆、血细胞等)、输白蛋白等,保证患者睡眠与休息,患者可采取半坐位以利于感染灶局限化和引流。
3·2 非感染性子宫剖宫产术后的子宫及盆腹腔感染
3·2·1 剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎 剖宫产子宫切口感染发生率各家报道不一,发生率从0·6%~3·7%不等,与胎膜早破、产程停滞过长、产妇伴有基础疾病(如肥胖、营养不良、重度贫血、低蛋白血症、合并糖尿病、甲状腺功能低下等)或感染、手术时间过长和手术医师的操作不当等因素有关[2-4]。剖宫产术后子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎发生率也明显高于阴道分娩者。
  无论产妇是否存在影响切口感染的高危因素,术前预防性使用抗生素对减少术后切口感染都是有用的。术后积极使用广谱抗生素治疗,加强缩宫治疗以及加强营养和支持治疗是其治疗的关键。
子宫切口严重感染发生坏死裂开,或感染导致愈合不良裂开时,除明显的临床感染征象外,常伴有不同程度的阴道出血,严重时反复大量出血,甚至休克。治疗方式选择应根据病例情况进行综合判断后决定。 若临床检查发现子宫下段横切口部分裂开,而患者一般状态良好,阴道出血量不多,可以先采用广谱抗生素、加强子宫收缩药物以及止血药物等非手术方法治疗,严密观测病情变化。如能有效控制感染,使切口重新愈合,可避免手术治疗。对于确诊为子宫下段横切口全层裂开、阴道出血量较多、已经出现失血性或感染性休克的患者,或非手术治疗短时间内无明显疗效,或在非手术治疗过程中再次出现阴道较多量出血的患者,应在积极采取抗休克措施的同时,尽早行开腹探查术。虽然近年来较广泛应用的髂内动脉或子宫动脉栓塞术的介入治疗,在临床上避免了部分开腹手术,但对于基层无介入治疗条件的医疗机构还应该不失时机的行开腹手术。
  开腹手术时,需要判定子宫切口感染坏死的范围、盆腔腹膜炎症受累程度、是否形成盆腔或腹腔脓肿、腹部切口感染范围和程度、附件是否累及、以及子宫内膜炎的严重程度等来综合判断。Rivlin等[5]报道了3例剖宫产术后子宫切口感染坏死的病人,除1例病人病情严重不允许行保守性次缝合,取得成功。我院也有数例剖宫产术后严重子宫和盆腹腔感染病人,虽然已经出现感染中毒性休克、全身严重炎症反应甚至胸膜反应出现胸腔积液,经开腹清创引流,成功保留了子宫。
3·2·2 盆腔血肿继发感染 子宫切口止血不完善引起出血或血肿,常见于子宫下段切口的两侧。出血血肿沿阔韧带间疏松结缔组织向盆壁扩散,形成盆腔血肿。此外,若剖宫产术中止血不够完善,术后子疒间前期的血压波动也可导致阔韧带内血肿形成。剖宫产术后血肿是细菌良好的培养基,极易引发感染。对于较小的盆腔血肿且无继续出血和感染控制时可取保守治疗,包括足量有效的抗生素、加强宫缩,以及营养支持疗法(如输血以纠正贫血等);有人主张对血肿较大如直径>10cm,伴活动性出血者,有条件可考虑介入动脉栓塞术。但如保守治疗无效,或脓肿形成者,应
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